Resumen
González JC1
, Louis CE1
, Piñero RE2
, Rangel R3
, Aldana L1
, Angelosante S1
, Aponte R4
, Aure C5
, Bandres D6
, Bethelmy A7
, Bronstein M8
, Castillo J9
, Castro D10, Dib J11,
Dolfo W12, Fernandez S1
, Folkmanas W13, Fonseca A14, Galvis E1
, Garcia JG15, Gumina C8
, Guzmán A1
, Latuff Z3
, Lindado CE16, López O17, Mago V18, Marichal J19, Marín B20,
Mora N21, Parra C22, Parra L23, Ruiz ME24, Saavedra M25, Salas Z26, Salazar P27, Silva O10, Sosa L6
, Tenia JC1
, Useche E7
, Urbina B28, Urquiola G29, Uzcategui A30, Valenciano
M17, Velasco V31, Yasin G20. Rojas G32, Sánchez N32, Soles R32, Castellano C33, Medina G33, Sacca F33, Santamaría L33, Betancourt Ch33, Cova J33, Tepedino D33.
1
Servicio y Cátedra de Clínica Gastroenterológica. Hospital Universitario de Caracas. Facultad de Medicina. Universidad Central de Venezuela. Caracas. Distrito Capital.
2
Cátedra de Gastroenterología. Hospital Vargas. Facultad de Medicina. Universidad Central de Venezuela. Distrito Capital.
3
Hospital Universitario de Maracaibo. Estado Zulia.
4
Centro Médico Maracay. Estado Aragua.
5 Centro Médico Dr. Rafael Guerra Méndez. Valencia. Estado Carabobo.
6
Centro Médico Docente La Trinidad. Estado Miranda.
7
Hospital Universitario Antonio María Pineda. Barquisimeto. Estado Lara.
8
Hospital Oncológico Padre Machado. Caracas. Distrito Capital.
9
Policlínica Barquisimeto. Barquisimeto. Estado Lara.
10Centro de Control de Cáncer “Dr. Luis E. Anderson”. San Cristóbal. Estado Táchira.
11Hospital General Dr. Jesús Yerena. Lídice. Caracas. Distrito Capital.
12CAMIULA Universidad de los Andes. Mérida. Estado Mérida.
13Hospital General del Oeste “Dr. José Gregorio Hernández”. Los Magallanes. Caracas. Distrito Capital.
14Centro Policlínico Valencia (La Viña). Valencia. Estado Carabobo.
15Clinica San Pablo. Carúpano. Estado Sucre.
16Policlínica Paraguaná. Punto Fijo. Estado Falcón.
17Hospital General César Rodríguez IVSS. Grupo Médico Puerto La Cruz. Puerto La Cruz. Estado Anzoátegui.
18 Clínica San Vicente de Paul. Cumaná. Estado Sucre.
19Policlínica Maturín. Maturín. Estado Monagas.
20Clínica Centro Médico El Valle. Estado Nueva Esparta.
21Hospital Central “Pedro Emilio Carrillo”. Valera. Estado Trujillo.
22Hospital El Rosario. Maracaibo. Estado Zulia.
23Clínica Chilemex. Puerto Ordaz. Estado Bolívar.
24Instituto de Anatomía Patológica. “Dr. José Antonio O’Daly”. Universidad Central de Venezuela. Distrito Capital.
25Cátedra de Otorrinolaringología. Facultad de Medicina. Universidad Central de Venezuela. Caracas. Distrito Capital.
26Centro Médico Paso Real. Charallave. Estado Miranda.
27 Hospital Luis Razetti. Barinas. Estado Barinas.
28Centro Profesional Costa Verde. San Carlos. Estado Cojedes.
29Clínica Loira. Caracas. Distrito Capital.
30Unidad Gastroquirúrgica Vemotilecos. Caracas. Distrito Capital.
31Centro Médico Paraíso. Maracaibo. Estado Zulia.
32Gastroenterólogos en curso de ampliación de endoscopia terapéutica. Servicio de Gastroenterología. Hospital Universitario de Caracas.
33Residentes de Gastroenterología. Servicio y Cátedra de Clínica Gastroenterológica. Hospital Universitario de Caracas. Facultad de Medicina. Universidad Central de
Venezuela. Caracas. Distrito Capital.
El Consenso Venezolano de Enfermedad por Reflujo Gastroesófágico
(ERGE) se realizó con el objeto de proveer guías para mejorar la identificación, el diagnóstico y el tratamiento
de este trastorno en el país. Los coordinadores establecieron
las líneas de consenso, basado en una revisión
sistemática de la literatura médica de los últimos 15 años a
partir de1995. Participaron 55 miembros con el aval de sus
respectivas cátedras y sociedades locales de gastroenterología.
Éstos revisaron y presentaron los temas con sus niveles
de evidencia y grados de recomendación para discutirlos y
votarlos en una reunión plenaria. Tras un informe final de los
miembros, los coordinadores prepararon las declaraciones
finales. El consenso concluyó que la enfermedad por reflujo
gastroesofágico tiene una prevalencia estimada del 11,54%
en Venezuela, a predominio del sexo femenino (Grado B). El
diagnóstico es fundamentalmente clínico, basado en la presencia
de síntomas típicos y/o atípicos, e incluso síntomas
de alarma que sugieren alguna complicación (Grado B). La
endoscopia es importante en la investigación de la presencia
de esofagitis de reflujo y laringitis de reflujo (Grado B). Las
otras pruebas diagnósticas como lo son la pHmetría esofágica
de 24 horas con o sin impedancia intraluminal multicanal
son importantes en los pacientes que no tienen esofagitis,
tienen síntomas atípicos o cuando hay falla en la respuesta
al tratamiento médico (Grado B). La radiología, manometría
esofágica y el ultrasonido endoscópico no están indicados
en el diagnóstico de la ERGE (Grado B). El objetivo del tratamiento
es reducir la exposición ácida en el esófago y con
esto: aliviar los síntomas, cicatrizar las lesiones en la mucosa
esofágica, prevenir la recurrencia y las complicaciones. Los
Venezuelan consensus on gastroesophageal reflux diseases
2
inhibidores de bomba de protones deberían ser la primera
opción en el tratamiento en el síndrome de ERGE y en la
esofagitis por reflujo tanto en la fase aguda como durante
el mantenimiento, a dosis estándar o a la mitad de la dosis
(Grado A). Los procinéticos actualmente son fármacos con
un papel limitado en la ERGE. Estimulan la motilidad esofago
- gástrica, aumentan el tono del esfínter esofágico inferior
y aceleran el vaciamiento gástrico (Grado B). El tratamiento
quirúrgico está indicado en pacientes seleccionados, en donde
el abordaje por laparoscopia y las fundoplicaturas parciales
tienen menos complicaciones (Grado B). El tratamiento
endoscópico es controversial y no es recomendado por este
consenso hasta que surjan nuevas técnicas o se perfeccionen
las existentes. (Grado B).
Palabras clave: Enfermedad de Reflujo Gastroesofágico,
ERGE, Consenso, inhibidores de bomba de Protones, IBP.
Abstract
The Venezuelan Gastroesophageal Reflux Disease (GERD)
Consensus was carried out in order to provide guidelines to
improve the identification, diagnosis and treatment of this
illness in Venezuela. The coordinators established the consensus
lines, based on a systematic revision of the medical
literature of the last 15 years starting from 1995.
55 physicians participated with the support of their respective
medical schools and local societies. They revised and
presented the topics with their respective evidence levels
and recommendation grades to discuss and vote them in
a plenary meeting. After a final report of the members, the
coordinators prepared the definitive declarations. The consensus
concluded that GERD prevalence in Venezuela is
11,54%, higher in women than men (Grade B). The diagnosis
is mainly clinical, based on the presence of typical and/
or atypical symptoms and alarm symptoms that may suggest
the presence of complications (Grade B). Endoscopy is important
when reflux esophagitis and laryngitis are present
(Grade B). Other diagnostic tests as ambulatory 24 hours
pH monitoring with or without multichannel intraluminal impedance
are important in patients without esophagitis, with
atypical symptoms or when there is flaw in the answer to the
medical treatment (Grade B).
Radiology, esophageal manometry and endoscopic ultrasonography
are not indicated in the diagnosis of GERD (Grade
B). The objective of the treatment is to reduce the presence of
acid in the esophagus and consequently: alleviate the symptoms
and heal lesions in the esophagus mucosa to prevent recurrence
and complications. Proton pump inhibitors should be
the first option drug in the treatment of GERD syndrome and
in esophagitis during the acute and the maintenance phase
using standard or half dose (Grade A). So far, pokinetics are
drugs with a limited use in GERD patients; they stimulate the
esophagus/gastric motility, increase the tone of the lower
esophagic sphincter and accelerate gastric emptying (Grade
B). Surgical treatment is indicated in selected patients where
laparoscopy and the partial fundoplication have less complplications
(Grade B). Endoscopic treatment is controversial and
is not recommended by this consensus until new techniques
arise or the existent ones are perfected. (Grade B).
Keywords: Gastroesophageal Reflux Disease, GERD, Consensus,
Proton Pump Inhibitors, PPI.
Introducción
El Consenso Venezolano de Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
tuvo su origen en agosto de 2010 con el objeto
de mejorar el diagnóstico y el tratamiento en Venezuela y
ofrecer recomendaciones para la identificación, el diagnóstico
y el tratamiento del problema, basado en una revisión
sistemática de la literatura médica por parte de expertos
del país. El Consenso no pretende ser un documento obligatorio
sino simplemente una guía para los médicos y profesionales
de la salud que tienen a su cargo el manejo de
pacientes con Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
(ERGE) en Venezuela.
Metodología
El Consenso fue coordinado y desarrollado por las Cátedras
de Clínica Gastroenterológica de la Escuela de Medicina
Luis Razetti y José María Vargas, de la Facultad de Medicina
de la Universidad Central de Venezuela y el Servicio
de Gastroenterología del Hospital Universitario de Caracas.
Se contó con la colaboración de la Sociedad Venezolana de
Endoscopia Digestiva y de la Sociedad Latinoamericana de
Neurogastroenterología. Los coordinadores lideraron el proceso
y establecieron la metodología, que consistió en los aspectos
siguientes: a) determinar los puntos de consenso o; b)
proponer los representantes (miembros) de cada región, que
debían ser gastroenterólogos involucrados principalmente en
academia y/o líderes reconocidos en el tema de la ERGE; c)
establecer los criterios de votación; d) liderar las reuniones
de los miembros; e) participar en las votaciones y f) presentar
y publicar los resultados del consenso.
Una vez determinados los candidatos por cada región, se
les invitó a participar. De esta forma el consenso obtuvo 55
expertos entre los cuales se encontraban gastroenterólogos,
otorrinolaringólogos y anatomopatólogos. A cada miembro
del Consenso se le asignó un tema para revisar, con base en
la experiencia y el conocimiento previo de cada uno de ellos
en los diferentes temas. Fueron distribuidos en 5 comisiones.
Posteriormente, se realizó la reunión principal del Consenso
en el Servicio de Gastroenterología del Hospital Universitario
de Caracas el 29 de Enero de 2011, donde cada comisión liderada
por un presidente y secretario, se reunieron presentando
su revisión con los niveles de evidencia y grados de recomendación
y se desarrolló la discusión y votación de cada punto.
Tres semanas más tarde enviaron su informe final a los coordinadores
generales, quienes prepararon el manuscrito final.
Búsqueda bibliográfica
Se realizó la búsqueda bibliográfica de los últimos 10 años
desde 2000. Se consideraron los ensayos clínicos, las revisiones
sistemáticas y generales, los meta análisis y cada uno
de los estudios incluidos en éstos, sin restricción de idioma
y correspondientes a adultos mayores de 18 años de ambos
sexos. Una primera búsqueda se realizó en la página Cochrane,
seguida de una búsqueda en MEDLINE, Cochrane Library,
Lilacs, SCIelo, Bireme/BVS, considerando los estudios
latinoamericanos y nacionales. Los términos de búsqueda
fueron: Enfermedad de reflujo gastroesofágico, epidemiología,
diagnóstico, síntomas, radiología, endoscopia, cromoscopia,
magnificación, alta resolución, pHmetría, manometría,
ultrasonido endoscópico, tratamiento médico, inhibidores de
la bomba de protones, antihistamínicos H2
, antiácidos, sucralfato,
tratamiento quirúrgico, combinaciones de cada uno de
éstos. Los artículos fueron clasificados por los coordinadores,
según el tema correspondiente, Asimismo se les solicitó
complementar la búsqueda con los datos disponibles en Latinoamérica
desde 1995, con el objeto de realizar una evaluación
crítica de las recomendaciones actuales para la ERGE
y tratar de compararlas con recomendaciones de diferentes
países de Latinoamérica y el mundo–en caso de que dispusieran
de ellas– utilizando publicaciones en revista médicas
locales, así como en los libros de resumen de los congresos
de gastroenterología, medicina interna, cirugía general y libros
de texto. Finalmente, los coordinadores enviaron a cada
miembro los criterios para la revisión de la literatura médica,
que se enumeran a continuación.
Niveles de evidencia y grados de recomendación
Se establecieron niveles de evidencia y grados de recomendación
de acuerdo a la clasificación de los niveles de
evidencia del Centro de Oxford para Medicina Basada en la
Evidencia (Tabla 1). Grado A es “altamente recomendado” y
corresponde a estudios de evidencia de nivel 1 (revisión sistemática
de ensayos controlados aleatorios o ensayos controlados
aleatorios grandes con baja probabilidad de sesgo
o sin sesgo).
Las recomendaciones grado A recibieron la aceptación uná-
nime de los delegados del Consenso y no fueron sometidas
a un proceso de votación formal.
Las recomendaciones grados B, C o D fueron aceptadas por
consenso con votación.
Patrocinio
Galeno fue el laboratorio que brindó el soporte financiero
para el Consenso. Ninguno de los representantes de este laboratorio
farmacéutico tuvo injerencia directa o indirecta en
el programa, en las discusiones, en las reuniones o en el
desarrollo del Consenso, como tampoco en la elaboración de
las guías de manejo de la ERGE.
Se presentan a continuación cada uno de los temas revisados
por el Consenso con las conclusiones y el grado de recomendación
en letra itálica y un breve resumen de la literatura
médica. Finalmente, se presenta un algoritmo de diagnóstico y un tratamiento basado en las conclusiones.
Comisión 1: Definiciones, Epidemiologia y Fisiopatología
Definiciones
Las preguntas que vamos a responder en este capítulo son:
• ¿Cuál es la definición operativa de ERGE?
• ¿Cuál es la definición de Pirosis, Regurgitación y Dolor torácico
no cardíaco (DTNC)?
• ¿Cuál es la historia natural de la ERGE?
• ¿Cuáles son sus complicaciones: estenosis, esófago de Barrett?
El grupo consideró que no puede haber un criterio de definición
estándar para la enfermedad por reflujo gastroesofágico,
porque la distinción entre el umbral del reflujo fisiológico y el
reflujo patológico son arbitrarias, según los diferentes estudios
realizados.
Los integrantes de la mesa, decidieron acoger como marco
de definición de enfermedad por reflujo gastroesofágico, la
establecida en el Consenso Latinoamericano basado en la
evidencia sobre enfermedad por reflujo (publicado en European
Journal of Gastroenterology & Hepatology 2006), donde
participaron 16 países y realizaron una amplia revisión usando Medline, Cochrane y Lilacs. Para el diagnóstico se identifican
221 estudios y de éstos se consideran 92 que cumplieron
con criterios establecidos (ninguno latinoamericano). Los
resultados se sintetizan en un meta-análisis expresado con
intervalos de confianza de 95%. Se establecieron niveles de
evidencia y grados de recomendación de acuerdo a la clasificación
de Oxford. Dicho Consenso definió la ERGE de la
siguiente manera1
.
ERGE: es una enfermedad recurrente relacionada con el reflujo
retrógrado del contenido gástrico (con o sin contenido
duodenal) al esófago o a los órganos adyacentes. Presenta
un espectro variado de síntomas que deterioran la calidad de
vida del paciente, con daño tisular macroscópico o microscó-
pico (votación: 88,8% de acuerdo. Grado de recomendación
B. Nivel de evidencia: 2c).
Pirosis: Según el taller realizado en Genval en 1999 sobre la
ERGE, la pirosis es el síntoma primario de ERGE ocurriendo
aproximadamente en un 75% de los pacientes14. EL término
pirosis describe la sensación de ardor retroesternal, que va
desde el apéndice Xifoides hasta la base del cuello2,3,4. Según
Genval, este síntoma se presenta en el 40% de la población
general; 7% de los adultos presentan pirosis 2 ó más veces a
la semana y tiene un impacto negativo en la calidad de vida
de los pacientes. Para el diagnóstico de ERGE debe estar
presente dos ó más veces por semana, durante más de tres
meses en el último año, no necesariamente de manera continua.
(votación: 77.7% de acuerdo. Grado de recomendación
B. Nivel de evidencia: 2a).
Regurgitación: es la sensación de retorno de contenido gástrico
y/o esofágico hacia la boca o hipofaringe en forma espontánea2,3,4 (votación: 77,7% de acuerdo. Grado de recomendación
B. Nivel de evidencia: 2c).
Dolor torácico no cardíaco: es el dolor recurrente en el tórax
sin relación con enfermedad coronaria3,5 (votación: 88,8% de
acuerdo. Grado de recomendación B. Nivel de evidencia: 2c).
Historia natural
En la historia natural de la ERGE existen dos virtuales modelos.
En el primer modelo la ERGE es vista como una enfermedad
progresiva, de manera que el paciente que hoy
tiene enfermedad no erosiva y no recibe tratamiento, ma-
ñana puede llegar a ser un paciente con enfermedad erosiva
y candidato para el desarrollo de esófago de Barrett.
Este espectro de la enfermedad ha sido contrastado con
el segundo punto de vista de que la ERGE puede ser una
enfermedad con diferentes categorías fenotípicas como la
enfermedad no erosiva, la esofagitis erosiva y el esófago de
Barrett. Desde este punto de vista fenotípico, la conversión
de una manifestación de la enfermedad a otra es claramente
excepcional y los sujetos permanecen generalmente en su
categoría inicial. Datos disponibles, aunque limitados, sugieren
que mientras los sujetos con ERGE pueden progresar a
veces de la enfermedad no erosiva a la esofagitis erosiva
(haciéndola una enfermedad no estrictamente categórica),
las tasas informadas de progresión son relativamente bajas
en un período de 20 años33.
La ERGE es una enfermedad crónica con síntomas episó-
dicos variables y períodos de remisión. Hay pocos datos
acerca de este tópico; los escasos estudios disponibles son
difíciles de interpretar por la heterogeneidad de la pobblación
y falta de acuerdo en la definición.
Es una enfermedad benigna, sin embargo, existe un impacto
importante sobre la calidad de vida del paciente, con potenciales
complicaciones. La gravedad y duración de los síntomas
de la ERGE no se relacionan con la presencia y gravedad
de las lesiones del esófago1,6,7. (Acuerdo 100%. Grado de
recomendación B. Nivel de evidencia: 2c).
Complicaciones
Las complicaciones esofágicas reportadas son: hemorragia
(menos de 2%), úlceras (5%), estenosis (1-20%), Esófago
de Barrett (10-20%) y adenocarcinoma (menos de 1%)2,6,8,13.
(votación: 100% de acuerdo. Grado de recomendación B. Nivel
de evidencia: 2c).
Las manifestaciones extra-esofágicas son faringitis, laringitis,
asma bronquial, erosiones dentales. (votación: 100% de acuerdo.
Grado de recomendación B. Nivel de evidencia: 2c).
Estenosis esofágica: disminución del calibre de la luz del esó-
fago. (votación: 100% de acuerdo. Grado de recomendación
B. Nivel de evidencia: 2b).
Esófago de Barrett: sustitución parcial de las células del epitelio
normal escamoso por células columnares en el esófago
(metaplasia intestinal) de cualquier longitud que puede ser
reconocido por endoscopia y confirmado por histología2,8-12.
(Acuerdo 100%. Grado de recomendación B. Nivel de evidencia:
2b)
Epidemiología
La pregunta que vamos a responder en este capítulo es:
• ¿Cuál es la prevalencia de la ERGE en diferentes países y
en nuestro entorno venezolano?
La ERGE es uno de los trastornos más frecuentes de la consulta
médica. Según el Consenso de GENVAL la pirosis está
presente en el 75% de los pacientes con ERGE. Este consenso
muestra una gran variabilidad global de la prevalencia
de la enfermedad, entre otras por causas metodológicas en
los trabajos realizados14.
Según un estudio europeo multicéntrico realizado en 6 paí-
ses en el 2009, que evaluó 373.610 pacientes que acudieron
a consulta médica de atención primaria, encontró que
12.815 pacientes (3.4%) presentaron síntomas de ERGE. En
los Estados Unidos el 7% de la población adulta refiere pirosis
diaria, el 45% tiene diagnóstico endoscópico de esofagitis,
el 10-20% presenta complicaciones, predominantemente
Esófago de Barrett15.
En la búsqueda realizada por el Consenso Latinoamericano
sobre la epidemiologia de ERGE, no se pudo hallar ningún
otro dato confiable fuera de los provenientes de los estudios
realizados en Brasil y Argentina1
.
Moraes-Filho y col. realizaron un trabajo que incluyó 22 ciudades
de Brasil con una muestra de 13.959 individuos. Sus
resultados fueron los siguientes: la pirosis estuvo presente
en el 11,9% y la prevalencia de ERGE fue del 7,3%, siendo
las mujeres y los adultos mayores de 55 años los más afectados.
Los síntomas estaban relacionados con la ingesta de
alimentos grasos y condimentados16.
Chiocca y cols evaluaron en Argentina a 1.000 individuos de
17 áreas del país, observando una prevalencia de síntomas
de ERGE frecuentes (pirosis y regurgitación) en 23% de la
población y una prevalencia de la enfermedad de 11,9%17.
En Venezuela, de los estudios relevantes encontramos el realizado
por Faría y col, presentado como resumen de trabajos
libres en el XXVII Congreso Panamericano de Enfermedades
Digestivas Lima-Perú 2001. Evaluó 388 pacientes mediante
una encuesta telefónica realizada en el área metropolitana de
Caracas. La prevalencia de la pirosis fue del 35,3%, su presentación
fue diaria en 4,8%, semanal en 8,7%, quincenal en
4,6%, mensual en 3,8% y ocasional en 13,1%. Los autores
encontraron una relación importante de la ERGE y el hábito
tabáquico y en menor cuantía con el hábito alcohólico18.
También en Venezuela, Veitía y col realizaron un trabajo publicado
en GEN 2009 sobre la prevalencia de ERGE en la
población venezolana; el método utilizado fue una encuesta
elaborada en la consulta de esófago del servicio de gastroenterología
del Hospital Vargas y aplicado en estudios de
Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica
Volumen 30, número 1, 2011
5
prevalencia regional en el área metropolitana de Caracas y
7 estados del país en el año 2008. La muestra consistió en
1.318 individuos que presentaron una frecuencia de ERGE
del 11,54%. Los síntomas cardinales fueron la pirosis y regurgitación;
el sexo más afectado fue el femenino19. (votación:
77,7% de acuerdo. Grado de recomendación B. Nivel
de evidencia: 2c)
Fisiopatología:
Las preguntas que vamos a responder en este capítulo son:
• ¿Cuáles son los principales mecanismos involucrados en la
patogenia de la ERGE?
¿Qué es el esfínter esofágico inferior?
¿Qué papel juegan las Relajaciones Transitorias del EEI?
¿Cuáles son los factores defensivos?
¿Qué es el aclaramiento esofágico?
¿Cuáles son los factores agresivos?
¿Cuál es el rol de la Hernia del Hiato?
¿Qué factores de riesgo/protección se asocian a la ERGE?
La patogenia de la Enfermedad por Reflujo Gastro-Esofágico
(ERGE) es multifactorial. El reflujo gastro-esofágico es una
condición fisiológica, pero bajo determinadas circunstancias
puede hacerse patológica, ocasionando una de las afecciones
digestivas más frecuentes, la ERGE. La barrera anti-reflujo
en la unión esófago-gástrica (UEG) es anatómica y funcionalmente
compleja, pudiendo ser alterada por diferentes
mecanismos24,25.
Los principales mecanismos involucrados en la patogenia de
la ERGE son:
1. Relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior
(RTEEI).
2. Alteraciones en la presión del EEI.
3. Alteración anatómica de la UEG, muchas veces vinculada
a la existencia de hernia hiatal (HH).
4. Alteraciones en el aclaramiento esofágico (clearance).
5. Vaciamiento gástrico retardado
6. Factores defensivos de la mucosa esofágica alterados.
7. Incremento de los factores agresivos en la mucosa esofágica.
• Esfínter esofágico inferior (EEI)
El EEI está constituido por 3 a 4 cm de músculo liso ubicado
en extremo distal del esófago. Su presión normal en reposo
varía entre 10 y 30 mmHg. Sólo una minoría de pacientes
con ERGE tienen un EEI hipotensivo, con una presión menor
a 10 mmHg. Cuanto más baja la presión del EEI, más severa
es la ERGE. Múltiples factores pueden reducir dicha presión:
distensión gástrica; alimentos tales como grasa, chocolate,
cafeína, alcohol, cigarrillo; colecistoquinina; medicamentos.
Los factores que pueden aumentar la presión son: gastrina,
estimulación colinérgica, hipoglucemia. Junto al EEI, el diafragma
y en particular las fibras estriadas situadas alrededor
de la UEG, representan un elemento importante en la barrera
anti-reflujo26.
• Relajaciones transitorias del EEI (RTEEI)
Son las responsables de prácticamente todos los episodios
de RGE en sujetos con EEI normotenso. Se diferencian de
las relajaciones deglutorias normales por no estar asociadas
a contracciones faríngeas, no se acompañan de peristalsis
esofágica y duran más de 10 segundos. No todas las RTEEI
se acompañarán de RGE. Son desencadenadas frecuentemente
por distensión gástrica. Algunos alimentos pueden
favorecerlas como las grasas, chocolate, alcohol, así como
el cigarrillo. En su desencadenamiento participa un reflejo
vasovagal iniciado por la distensión gástrica, lo que explica
que los episodios de RGE sean más frecuentes en períodos
post-prandiales. Se ha demostrado que es posible inhibirlas
mediante la administración de agonistas de receptores tipo
B del ácido gamma aminobutírico (baclofen). Esto podría
constituirse en un nuevo tratamiento de la ERGE.
En la mayor parte de los pacientes, el proceso fisiopatológico
resulta de un desbalance entre los factores defensivos y
los factores agresivos.
• Factores defensivos:
La primera línea de defensa está representada por la barrera
antireflujo, la cual está constituida por:
- El esfínter esofágico inferior (EII), el cual en condiciones
normales solamente se relaja con la deglución.
- El diafragma crural o crura que es una estructura muscular
que ayuda al EII a mantener la presión cuando se produce
un aumento de la presión intraabdominal.
- El ángulo de His, producido por la entrada del esófago en el
estómago y estructuras ligamentarias que ejercen efectos
de sostén en la región esofago-gástrica.
Los tres mecanismos fundamentales por los cuales falla la
función de barrera son los siguientes:
- Relajaciones transitorias del EEI (RTEEI), que es una caída
abrupta de la presión del esfínter que lo vuelve hipotensivo
por un lapso mayor de 5 minutos. Dicho mecanismo es
producido por distensión del fundus gástrico y liberación
subsiguiente de sustancias tales como el VIP y óxido ní-
trico. Este mecanismo está involucrado en el 40% de los
casos de reflujo.
- El reflujo por stress, el cual coincide con incrementos transitorios
de la presión intragástrica y esta dado por una falla
del diafragma crural. Este mecanismo es responsable del
20% de los casos.
- Por último el reflujo libre el cual se produce en el 20% de
los casos y está representado por un EEI sumamente hipotensivo
(presión menor de 4 mmHg).
La segunda línea de defensa está representada por el aclaramiento
esofágico, significa limpiar el esófago del contenido
refluido. En este punto es fundamental el rol de la motilidad
esofágica representada por la peristalsis primaria y
6
secundaria para producir este aclaramiento. Sin embargo,
actualmente se sabe que una peristalsis adecuada solamente
produce el aclaramiento volumétrico, pero no el residual.
De hecho la motilidad si bien produce un aclaramiento del
volumen del acido refluido, parte de él queda adherido al
epitelio, siendo las glicoproteínas de la saliva las que tienen
el rol de producir la aclaración del ácido adherido al epitelio.
En resumen la capacidad del esófago para eliminar el material
refluido tiene dos fases: el aclaración del volumen y la
aclaración del acido residual.
La tercera línea de defensa está dada por la resistencia epitelial,
la cual está representada por la empalizada epitelial y
por el rol protector de la capa de mucus.
Se divide en factores
preepiteliales, epiteliales y postepiteliales.
- Factores preepiteliales son de poca importancia defensiva y
entre estos están: la capa de moco, el bicarbonato y la capa
acuosa.
- Factores epiteliales se subdividen en: estructurales y funcionales.
Dentro de los estructurales están las membranas
celulares y los complejos intercelulares y dentro de los funcionales:
el transporte epitelial, los tampones intra e intercelulares
y la proliferación de la capa basal29.
- Factores postepiteliales son: el flujo sanguíneo, el bicarbonato,
el oxigeno, los nutrientes de arrastre y la dilución de
los hidrogeniones.
• Factores agresivos.
Están dados fundamentalmente por la calidad y cantidad
del contenido refluido. Se sabe actualmente que el reflujo de
acido y bilis, juntos, es más nocivo que el de cualquiera de
ellos solos.
El retardo en el vaciamiento gástrico juega un papel ofensivo
importante. Existen dos mecanismos fundamentales para
ello: la disfunción peristáltica y el “re-reflujo” asociado a la
Hernia Hiatal (HH). El retardo del vaciamiento gástrico provocaría
un aumento del gradiente de presión gastro-esofágica,
del contenido gástrico disponible para refluir y distensión
gástrica prolongada que pueden desencadenar RTEEI28. (votación:
100% de acuerdo. Grado de recomendación B. Nivel
de evidencia: 2b)
Hernia hiatal (HH): actualmente es considerada un factor
agravante cuando coexiste con ERGE. De hecho, la hernia
hiatal que tiene una prevalencia aproximadamente de 50%
en sujetos mayores de 50 años, puede no estar asociada al
reflujo, pero si lo está, se considera agravante ya que modifica
la anatomía y fisiología del mecanismo antireflujo. En
ocasiones, una hernia hiatal puede actuar como reservorio
de material con contenido ácido que refluirá al relajarse el
EEI (“re-reflujo”). La HH también facilitaría las RTEEI23,27 (votación:
100 % de acuerdo. Grado de recomendación B. Nivel
de evidencia: 2b).
• Factores de riesgo y protección
Tabaquismo: Disminuye la presión del EEI y el efecto neutralizante
del ácido de la saliva21. (votación: 100 % de acuerdo.
Grado de recomendación B. Nivel de evidencia: 3a)
Alcohol: Aunque algunos estudios presentan asociación entre
el consumo de alcohol y los síntomas de la ERGE, los
estudios prospectivos de mayor tamaño y multicéntricos realizados
en diversos países no confirman esta asociación6,30.
(votación: 88,8% de acuerdo. Grado de recomendación B.
Nivel de evidencia: 2b).
Medicamentos: Existe un grupo heterogéneo de medicamentos
que se asocian a ERGE7,31. Algunos medicamentos disminuyen
la presión del EEI como son los bloqueadores de
los canales del calcio, anticolinérgicos, aminofilinas, nitratos,
Beta adrenérgicos, barbitúricos, diazepam, dopamina, teofilina.
Otros aumentan la presión como los alfa-adrenérgicos,
antiácidos, metoclopramida, domperidona y la prostaglandina
F2. Otros disminuyen el tránsito gastrointestinal (opiáceos
y esteroides). El consumo de ácido acetilsalicílico y otros
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) está relacionado con
erosiones esofágicas o con el desarrollo de estenosis, aunque
su contribución en la patogenia de la ERGE no está clara32.
(votación: 100% de acuerdo. Grado de recomendación
B. Nivel de evidencia: 2b).
Hormonas: En este grupo existen unas que aumenta la presión
como son la gastrina y la motilina y otras que la disminuyen
como son: colecistoquinina, estrógenos/progesterona, glucagon,
somatostatina y secretina. (votación: 100% de acuerdo.
Grado de recomendación B. Nivel de evidencia:
2b).
Comisión 2: Diagnóstico: Clínico, radiológico, endoscópico,
histológico.
La Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE) se caracteriza
por regurgitación y pirosis asociadas con reflujo proveniente
del estómago, sumado a las posibles complicaciones,
como esofagitis erosiva, estenosis esofágica, Esófago de Barrett
y adenocarcinoma, así como alteración de la calidad de
vida, que exigen que la ERGE tenga diagnóstico preciso.
Diagnóstico clínico:
El diagnóstico de ERGE es fundamentalmente clínico, dado
por la presencia de los síntomas típicos de pirosis y regurgitación34,
independientemente de la frecuencia (votación:
100% de acuerdo; Grado de recomendación B. Nivel de evidencia:
2b, 2c, 3a, 3b). Los síntomas son típicos y atípicos.
Los síntomas típicos están dados por pirosis y regurgitación,
independientemente de su presentación (votación: 100% de
acuerdo; Grado de recomendación D).
En relación a la frecuencia de los síntomas típicos, la literatura
internacional revisada reporta que la pirosis se presenta
con una frecuencia promedio del 70%34,35 (votación: 100% de
acuerdo; Grado de recomendación B, nivel de evidencia 2a –
2b). Durante el desarrollo de la discusión se encontró acuerdo
del 100%, en base a la experiencia clínica de los expertos
del consenso que en Venezuela, el síntoma más frecuente es
la regurgitación (Grado de recomendación D).
Las manifestaciones atípicas por consenso de mesa se definieron
como manifestaciones extra-esofágicas, considerando
el consenso de Montreal36. Estas manifestaciones extraesofágicas
son: dolor torácico, disfonía, tos nocturna y potencialmente
en base a la literatura apnea del sueño, laringitis,
erosiones dentales. (votación: 100% de acuerdo; Grado de
recomendación D).
Diagnostico radiológico
La radiología en base a los datos disponibles en publicaciones
internacionales, no tiene evidencia que justifique su uso
diagnóstico en la práctica clínica de rutina37,38 (evidencia tipo
2 c). En la literatura nacional, no hay estudios que determinen
la sensibilidad y especificidad de la radiología en el diagnóstico
de ERGE. En la discusión los expertos no utilizan la radiología
como método diagnóstico (consenso de mesa 100%).
Diagnóstico endoscópico
La endoscopia tiene su indicación en pacientes con diagnóstico
de ERGE cuando hay síntomas persistentes o progresivos
de la enfermedad a pesar del tratamiento adecuado,
disfagia u odinofagia, pérdida de peso involuntaria > 5%, hemorragia
gastrointestinal o anemia, estenosis o úlcera en estudios
radiológicos, cuando existen síntomas extraesofágicas
de ERGE o sospecha de Esófago de Barrett.
En algunas publicaciones se ha planteado la realización de
la endoscopia en pacientes con ERGE que requieren IBP en
forma continua, en especial luego de la recurrencia de síntomas
al interrumpirse el tratamiento.
Se deben considerar los puntos en contra de la endoscopia
digestiva como los riesgos físicos potenciales, los costos y el
acceso limitado al procedimiento. Además, existen escasos
resultados de investigación que sugieran que la realización
temprana de la EGD ejerza un efecto favorable sobre el tratamiento,
la evolución o la calidad de vida de los pacientes con
síntomas característicos de ERGE sin signos de alarma.
Existen diversas formas de clasificación para la gravedad de
la esofagitis erosiva por reflujo y las complicaciones asociadas,
como la de Los Angeles y la de Savary-Miller modificada
(esta última se emplea predominantemente en Europa). Estas
clasificaciones se utilizaron en primera instancia en estudios
clínicos para evaluar la eficacia de la terapia médica como
tratamiento de la esofagitis por reflujo. No obstante, resultan
útiles en la práctica clínica para documentar la gravedad de
la enfermedad.
La clasificación de Los Angeles muestra varias ventajas. Es
confiable y cuando se emplea, la gravedad de la esofagitis se
correlaciona con el grado de exposición esofágica al ácido
determinada por la evaluación del pH de 24 horas.
En caso de diagnóstico de esofagitis por medio del estudio
endoscópico, deben obtenerse muestras de la mucosa en
caso de compromiso inmunitario, úlceras irregulares o profundas,
esofagitis de distribución proximal, presencia de masas o
nódulos y estenosis irregular o de apariencia maligna.
La endoscopia suele realizarse como parte de la evaluación
prequirúrgica en pacientes que serán sometidos a cirugía antirreflujo,
para la colocación de un sistema de evaluación de ph
inalámbrico.
Indicaciones de la endoscopia digestiva superior estándar
• Síntomas frecuentes (más de 3 veces por semana) y/o de
duración prolongada39;
• Falta de respuesta al tratamiento médico40;
• Síntomas de alarma (disfagia progresiva; pérdida de peso;
hematemesis; melena)35,40.
Grado de recomendación A, nivel de evidencia 1a.
En la discusión de los expertos se concluye dar relevancia a
la frecuencia y duración de síntomas para realizar la endoscopia
digestiva superior.
La endoscopia digestiva superior es el procedimiento de
elección para determinar el compromiso de la mucosa esofágica
y de la hipofaringe (como complicación local) en la
ERGE y determinar el pronóstico de la enfermedad una vez
establecido el daño mucosal.
La endoscopia digestiva superior estándar sin hallazgos endoscópicos
de esofagitis no excluye la ERGE. 60% de pacientes
con síntomas de reflujo gastroesofágico no tienen
hallazgos endoscópicos40 (recomendación A / evidencia 1a).
Los hallazgos endoscópicos de esofagitis erosiva se establecen
de forma objetiva con la clasificación de los Ángeles41;
los expertos del consenso consideran que esta clasificación
no incluye las complicaciones de la ERGE como son estenosis
y esófago de Barrett.
En el consenso se discute que para el diagnóstico de esó-
fago de Barrett, la endoscopia de alta definición, magnificación
y cromoscopia con colorantes vitales o cromoscopia
electrónica permite la evaluación del patrón mucosal y toma
de biopsia.
La endoscopia de alta definición, magnificación e imagen
espectral FICE y la imagen de banda estrecha NBI, permiten
la visualización de hallazgos mínimos en la ERGE,
como la alteración de los plexos capilares subepiteliales,
que plantea una posibilidad diagnóstica de esofagitis de
cambios mínimos42,43.
Diagnóstico histológico
Los pacientes con síntomas de ERGE y diagnóstico endoscópico
de esofagitis mediante la clasificación de los Ángeles,
no tienen indicación de estudio morfológico. No hay trabajos
publicados en la literatura nacional. Los trabajos internacionales44
publicados tienen un acuerdo de 100%, grado de recomendación
B con nivel de evidencia 2c.
La biopsia se realiza para documentar las complicaciones
(esófago de Barrett o tumor), además de identificar la coexistencia
de infección45,46.
Comisión 3: Diagnostico: pHmetría, impedancia, manometría,
ultrasonido endoscópico, extraesofágico.
8
PHMETRIA:
Allison47 introdujo el término “esofagitis de reflujo” en 1946,
reconociendo que los jugos gástrico irritativos eran refluidos
desde el estómago al esófago. Los médicos se fueron familiarizando
con el espectro de la ERGE, encontrando que muchos
pacientes con síntomas de reflujo no tenían evidencia
patológica o endoscópica de esofagitis por lo que era necesario
otro abordaje diagnóstico.
Spencer48 fue el primero que describió la técnica de monitoreo
continuo del pH intraesofágico usando un electrodo de
cristal. Luego Johnson y DeMeester fueron los primeros en
estudiar voluntarios sanos y pacientes sintomáticos y analizar
la exposición al acido cuantitativamente.
Con el tiempo la pHmetría esofágica se ha hecho técnicamente
amigable con los pacientes y médicos con múltiples
aplicaciones en la evaluación y manejo de pacientes con
ERGE49-55.
La pHmetría ambulatoria debe ser considerada en la evaluación
de pacientes con:
1.- Síntomas típicos de ERGE (pirosis y regurgitación) con
endoscopia normal quienes no han respondido a la terapia
antisecretora.
2.- Sintomas atípicos de ERGE (para diagnóstico inicial o
después de un ensayo terapéutico).
- Dolor torácico no cardiogénico
- Síntomas pulmonares (tos, asma, neumonía recurrente por
broncoaspiración)
- Síntomas otorrinolaringológicos (ronquera, laringitis).
- Otros síntomas atípicos en los cuales la ERGE es considerada
(dispepsia funcional, eructos, hipo, dolor epigástrico).
3.-Falla en la respuesta a la terapia médica.
4.-Evaluacion preoperatoria para confirmar ERGE.
5.-Seguimiento:
- Terapia médica (aseverar la eficacia de un tratamiento dado,
particularmente en esófago de Barrett).
- Terapia quirúrgica (evaluación pre y postoperatoria).
(Acuerdo 100%. Grado de recomendación B. Nivel de evidencia:
2b).
El consenso consideró que pHmetría esofágica durante 24
horas daba la medición más objetiva del reflujo gastroesofágico
anormal, considerando que el índice de DeMesteer
sigue siendo de utilidad para el diagnóstico de enfermedad
de reflujo.
Se considera que esta prueba es la mejor disponible, aunque
con algunas reservas, dada la variabilidad inter e intra individual
de sus hallazgos considerando también que sólo evalúa
los reflujos ácidos49-55. (votación: 100% de acuerdo; Grado de
recomendación B. Nivel de evidencia: 2b).
La pHmetría permite la determinación de un subgrupo de pacientes
con enfermedad de reflujo denominados pacientes
con esófago hipersensible, ya que permite correlacionar la
presencia de síntomas con los episodios de reflujo. (votación:
100% de acuerdo; Grado de recomendación B. Nivel de evidencia:
2b)
IMPEDANCIA:
La pHmétría con impedancia intraluminal multicanal es el
patrón de oro para la evaluación de pacientes con enfermedad
de reflujo gastroesofágico56 (votación: 100% de acuerdo;
Grado de recomendación B. Nivel de evidencia: 2c).
La pHmetría con impedancia permite determinar otras variables
como: tipo de reflujo (ácidos y no ácidos), estado físico
del reflujo (líquido, gas o mixtos), presencia de reflujos proximales
y el aclaramiento esofágico57 (votación: 100% de acuerdo;
Grado de recomendación B. Nivel de evidencia: 2b).
MANOMETRIA:
Los datos de Richter58 sugieren que, si se utiliza la manometría
como prueba diagnóstica de ERGE, 42% de los individuos
con patología permanecerían sin diagnóstico y 16% de
los individuos sanos serían diagnosticados como presentando
ERGE.
La manometría no tiene indicación para el diagnóstico
de enfermedad de reflujo gastroesofágico (votación:
100% de acuerdo; Grado de recomendación B. Nivel de evidencia:
2c).
La manometría esofágica tiene indicaciones limitadas en
ERGE: Investigar la motilidad esofágica en pacientes seleccionados
que se consideran candidatos a cirugía antirreflujo,
con la finalidad de ayudar al cirujano a definir el plan óptimo
de tratamiento. Puede necesitarse manometría esofágica
para identificar acalasia o escleroderma; en presencia de alguna
de esas dos patologías la cirugía podría ser inapropiada
o podría estar indicado un procedimiento alternativo para
determinar la ubicación precisa del esfínter esofágico inferior
y así permitir una colocación exacta del electrodo de pH.59-61
(votación: 100 % de acuerdo; Grado de recomendación B.
Nivel de evidencia: 2c).
La manometría con impedancia permite la evaluación del
aclaramiento esofágico59,60 (votación: 100% de acuerdo; Grado
de recomendación D. Nivel de evidencia:
4).
EXTRAESOFÁGICA:
La evaluación de los pacientes con signos y síntomas extraesofágicos
se realiza a través de la historia clínica, videolaringoscopia,
pHmetría de mínimo dos electrodos y videoendoscopia
con test de sensibilidad62-73 (Grado A/Nivel 1c).
El pasaje del contenido gástrico hacia el segmento laringofaríngeo
implica un tráfico retrógrado a través del esófago,
el reflujo laringofaríngeo es considerado como una variación
o forma atípica de la enfermedad de reflujo gastroesofágico
presentando sintomatología exclusivamente extraesofágica,
laringofaringea y/o traqueobronquial.
Los síntomas extraesofágicos de reflujo descritos son disfonía,
globus faríngeo, exceso de secreción mucosa en faringe
o goteo postnasal, tos crónica, carraspeo y disfagia.
La videolaringoscopia nos permite evaluar los signos del reflujo
faringolaríngeo62-73(Grado A/Nivel 1c).
Los signos de reflujo faringolaríngeo observados a través
de la videolaringoscopia son: edema subglótico, hiperemia y
edema laríngeo difuso, secreción mucosa viscosa en glotis
posterior, leucoplasia, pseudosulco de cuerdas vocales, estenosis
subglótica, granuloma del proceso vocal, carcinoma
laríngeo, laringoespasmo paroxístico, degeneración polipoidea
de cuerdas vocales, hiperemia y edema interaritenoideo
y paquidermia interaritenoidea.
La videoendoscopia con test de sensibilidad nos permite evaluar
el umbral de respuesta laríngea al estímulo de presión
aéreo62-73 (Grado A/ Nivel 1c).
Los sujetos con reflujo faringolaríngeo presentan un mayor
umbral de respuesta laríngea al estímulo con el test de sensibilidad
(estimulador sensorial de pulso de aire) que los sujetos
normales.
Existe una correlación positiva y significativa entre la presencia
de disfonía e inflamación orofaríngea en pacientes con
reflujo y el test de sensibilidad.
ULTRASONIDO ENDOSCOPICO
El ultrasonido endoscópico es una herramienta diagnóstica
muy importante en el manejo de muchas enfermedades gastrointestinales,
por eso se quiso incluir en el caso del diagnóstico
y manejo de ERGE74-76 :
El Ultrasonido endoscópico en el diagnóstico de ERGE no
tiene ninguna utilidad demostrada hasta el momento.
El ultrasonido endoscópico ha demostrado ser útil en el manejo
de algunas de las complicaciones de la ERGE entre
esas tenemos:
Estadificación T y N de tumores del tercio inferior del esófago
y de la unión esofago - gástrica en casos de pacientes con
ERGE. (Grado de recomendación A. Nivel de evidencia 1a).
Evaluación de pacientes con diagnóstico de Esófago de Barrett
con displasia de alto grado y presencia de nódulos con
la posibilidad de ser candidatos a resección endoscópica (votación:
100% de acuerdo; Grado de recomendación B. Nivel
de evidencia 2a).
Evaluación de pacientes con ERGE que a la endoscopia presenten
estenosis. (votación: 100% de acuerdo; Grado de recomendación
D . Nivel de evidencia
5).
Comisión 4: Tratamiento médico: Estilo de vida, antiácidos,
antagonistas receptores H2, inhibidores de la bomba de protones,
procinéticos.
El objetivo del tratamiento de la enfermedad de reflujo gastroesofágico
(ERGE) es reducir la exposición ácida en el
esófago y con esto: aliviar los síntomas, cicatrizar las lesiones
en la mucosa esofágica, prevenir la recurrencia y las
complicaciones.
Estilo de vida
Con la evidencia disponible sabemos que un paciente con
ERGE puede beneficiarse de ciertas modificaciones de su
estilo de vida aunque por sí solas no son capaces de controlar
los síntomas en la mayoría de los pacientes77.
Recomendaciones:
B) Se deberían interrogar los diferentes factores de riesgo
que desencadenan o agravan los síntomas.
B) Hay que aconsejar a los individuos con sobrepeso, obesidad
y/o fumadores, para modificar estos factores de
riesgo de Reflujo Gastroesofágico.
B) Sustituir los medicamentos que empeoran la ERGE.
C) Aconsejar evitar alimentos, bebidas, comidas copiosas
y/o ricas en grasas que puedan exacerbar los síntomas
de ERGE.
C) Deberían practicar ejercicio físico con regularidad, por lo
menos durante 30 minutos al día, evitando ejercicio físico
intenso.
C) Recomendar evitar acostarse antes de dos horas después
de la última ingesta de comida, dormir acostados
sobre su lado izquierdo y elevar la cabecera de la cama
no menos de 30cm.
Antiácidos (AA)
Han demostrado aliviar los síntomas de reflujo gastroesofá-
gico (RGE) por la neutralización de la secreción ácida y por
otros mecanismos desconocidos.
En dos estudios los AA demostraron ser más eficaces que el
Placebo en pacientes con ERGE y/o Esofagitis. Comparados
con los antagonistas de los Receptores H2 (ARH2) éstos son
más rápidos y más eficaces que los AA en aliviar los síntomas
de RGE y en cicatrizar la esofagitis78,79.
Tienen como efectos adversos o colaterales: estreñimiento,
diarrea, vómitos y/o flatulencia, además disminuyen la absorción
de algunos fármacos.
Se pueden utilizar a demanda solos o combinados, para controlar
los episodios leves de pirosis.
(votación: 100% de acuerdo, Recomendación B, Evidencia 2c).
Antagonistas de los Receptores H2 (ARH2)
Son anti secretores del ácido gástrico que actúan bloqueando
el receptor de la Histamina en la célula parietal. Los ARH2
que se conocen y se utilizan frecuentemente son: Cimetidina,
Ranitidina, Famotidina, Nizatidina y Roxatidina.
En el tratamiento empírico de la ERGE han demostrado ser
más eficaces que el placebo, en la remisión de la pirosis y en
la mejoría general de los síntomas no son mejores que los inhibidores
de la bomba de protones. El tratamiento de mantenimiento
continuo por 24-48 semanas a la mitad de la dosis demostró
ser superior a los AA en mantener curada la esofagitis
y en prevenirla80.
En el tratamiento intermitente y a demanda
demostraron ser eficaces en el control de los síntomas de la
10
ERGE81. Son fármacos bien tolerados pero en raras ocasiones
tienen como efectos adversos o colaterales ginecomastia,
citopenias, alteración de la función hepática y reacciones de
hipersensibilidad. (Recomendación A, Estudios 1b).
Los ARH2 han demostrado que en el tratamiento agudo del
síndrome típico de ERGE y la esofagitis por reflujo son más
eficaces que el placebo.
Los ARH2 en el tratamiento a corto plazo del síndrome típico
de ERGE en doble dosis son de similar eficacia que a la dosis
estándar.
Los ARH2 en el tratamiento continuo a largo plazo con la dosis
estándar o con la mitad son de similar eficacia en prevenir
las recidivas de la esofagitis.
Los ARH2 en el tratamiento a demanda o intermitente son
eficaces en prevenir las recidivas de la ERGE típica.
(votación: 100% de acuerdo, Recomendación B, evidencia 2c)
En la fase aguda del síndrome típico de la ERGE y de la
esofagitis por reflujo son una opción en el tratamiento con
dosis estándar y en el mantenimiento con dosis estándar o a
la mitad de ésta.
Para el control de los síntomas crónicos de reflujo se pueden
emplear pautados en demanda o intermitentes.
Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP)
Son antisecretores de la secreción de ácido gástrico que actúan
en la bomba de protones de la célula parietal bloqueando
la enzima H+P+ATPasa. Se utilizan y se encuentran disponibles:
Omeprazol, Lansoprazol, Rabeprazol, Pantoprazol y
Esomeprazol. Se recomiendan en ayunas antes del desayuno
para mejor efecto. Se consideran dosis estándar: Omeprazol
20mg, Lansoprazol 30mg, Rabeprazol 20mg, Pantoprazol
40mg y Esomeprazol 40mg.
En el tratamiento empírico de la ERGE demostraron ser más
eficaces que el placebo en la remisión de la pirosis y en la
mejoría general de los síntomas, así como también en la
enfermedad de reflujo no erosiva82. En disminuir persistencia
de la esofagitis fueron superiores al placebo con el tratamiento
a las 4 y 8 semanas.
En el control de la pirosis, la
curación de las lesiones o en su recidiva no hay diferencias
significativas entre: Omeprazol, Lansoprazol, Rabeprazol y
Pantoprazol83,84.
En esofagitis severa por reflujo el Esomeprazol ha demostrado
mejor eficacia que Omeprazol, Lansoprazol y Pantoprazol
a dosis convencionales85-89 aunque algunas evidencias recientes
señalan iguales ventajas del Pantoprazol Magnésico.
En las esofagitis curadas, el tratamiento de mantenimiento
es mejor que el placebo en prevenir tanto las recidivas sintomáticas
como la esofagitis. A la mitad de las dosis estándar
también son más eficaces que el placebo pero no mejor que
la dosis estándar.
En el manejo crónico de los pacientes con ERGE y esofagitis
leve el tratamiento en demanda o intermitente no es igual de
eficaz que el continuado pero es una alternativa81,90. Desde el
punto de vista de coste-efectividad parecen ser razonables91
pero no para la esofagitis severa.
Son fármacos bien tolerados pero tienen como efectos adversos
o colaterales: náuseas, diarrea, cefalea y muy rara
vez alteración de la función hepática, reacciones de hipersensibilidad,
citopenias, déficit de vitamina B12 y a largo plazo
se han asociado a gastritis atrófica y un mayor riesgo de
fracturas con dosis altas y por períodos prolongados.
Estudios 1a
En el tratamiento a corto plazo del síndrome típico de ERGE y
de la esofagitis por reflujo son más eficaces que el placebo.
Desde el punto de vista clínico no parece haber diferencias
entre los diferentes IBP.
En el tratamiento continuo a largo plazo para prevenir las recidivas
de la esofagitis, las dosis estándar y a la mitad son
eficaces pero la dosis estándar es superior.
En el control de los síntomas típicos de ERGE en demanda o
intermitentes son eficaces.
En el control de la esofagitis severa en demanda o intermitentes
no son eficaces aunque podrían serlo en las leves.
Recomendaciones
A) En el síndrome típico de ERGE y de la esofagitis por reflujo
el tratamiento debería ser con dosis estándar y mantenimiento
con dosis estándar o a la mitad.
B) Para controlar los síntomas típicos de reflujo y de esofagitis
leve, el tratamiento a largo plazo en demanda o intermitente
se puede utilizar.
A) En esofagitis severa el tratamiento debe ser en forma
continua.
Comparación de IBP contra ARH2
En la remisión de la pirosis y en la mejoría general de los
síntomas el tratamiento empírico a corto plazo de ERGE, los
IBP son más eficaces que los ARH2.
Para prevenir la esofagitis o sus síntomas, el tratamiento continuo
de mantenimiento a dosis estándar y reducida a la mitad
los IBP son más eficaces que los ARH2.
Evidencias según estudios
1a) El tratamiento a corto plazo del síndrome típico de ERGE y de
esofagitis por reflujo, los IBP son más eficaces que ARH2.
1a) Para prevenir recaídas de la esofagitis, el tratamiento
continuo a largo plazo es más eficaz IBP a dosis estándar
y a la mitad.
1b) En el control de los síntomas del síndrome típico de
ERGE el tratamiento con IBP en demanda o intermitente
es más eficaz.
Recomendaciones de IBP vs ARH2
A) Los IBP deberían ser la primera opción en el tratamiento
en el síndrome de ERGE y en la esofagitis por reflujo,
tanto en la fase aguda como durante el mantenimiento, a
dosis estándar o a la mitad de la dosis.
B) Los ARH2 pueden ser una opción en el tratamiento de
mantenimiento en el síndrome de ERGE y síntomas leves
o infrecuentes.
PROCINÉTICOS:
Actualmente son fármacos con un papel limitado en la ERGE.
Estimulan la motilidad esofago - gástrica, aumentan el tono del
esfínter esofágico inferior y aceleran el vaciamiento gástrico.
En Síndrome de Reflujo Extra Esofágico:
En el tratamiento a corto plazo los IBP son más eficaces
que el placebo para el dolor torácico inducido por el Reflujo
Gastroesofágico.
En adultos no hay evidencias suficientes para concluir que el
tratamiento de la ERGE con IBP a largo plazo sea eficaz para
aliviar la tos asociada con ERGE (1a).
En adultos no hay evidencias suficientes para concluir que el
tratamiento de la ERGE con IBP a largo plazo sea eficaz para
aliviar los síntomas en el reflujo laríngeofaríngeo92-93 (1a).
En adultos no hay evidencias suficientes para concluir que el
tratamiento de la ERGE con IBP a largo plazo sea eficaz para
aliviar los síntomas de asma (1a).
Recomendaciones
A) En el dolor torácico, tanto en la fase aguda como en la
de mantenimiento, los IBP deberían ser la primera opción
de tratamiento.
B) Los pacientes con síndromes extraesofágicos establecidos,
se deberían tratar con IBP con doble dosis durante
un tiempo prolongado.
Comisión 5: Tratamiento endoscópico, quirúrgico abierto, laparoscópico
y cirugía robótica.
1. QUIENES SON LOS PACIENTES QUE AMERITAN CIRUGIA
ANTIRREFLUJO O PROCEDIMIENTO ENDOSCOPICO
PARA ERGE?
El tratamiento endoscópico y quirúrgico en ERGE es controversial;
consideramos que estas recomendaciones van
orientadas a la selección adecuada del paciente basado en
la literatura revisada.
a. Pacientes que responden adecuadamente al tratamiento
médico con manifestaciones esofágicas y que presentan
efectos adversos a la terapéutica (Grado de recomendación
A, Evidencia 1a). Se ha demostrado que los pacientes
que no responden satisfactoriamente al tratamiento mé-
dico con IBP tienen mayor probabilidad de falla al tratamiento
quirúrgico (votación: 100% de acuerdo, Grado de
recomendación B, Evidencia 2a).
b. Pacientes adecuadamente informados con poca adherencia
al tratamiento farmacológico y que manifiestan deseo
de otra opción terapéutica94. (votación: 100% de acuerdo,
Grado de recomendación B, Evidencia 2a).
c. Pacientes jóvenes que manifiesten no estar dispuestos a
mantener tratamiento farmacológico a largo plazo94. (votación:
100% de acuerdo, Grado de recomendación B, Evidencia
2a).
d. Pacientes jóvenes que presenten estenosis péptica recurrente94.
(votación: 100% de acuerdo, Grado de recomendación
B, Evidencia 2a).
e. Pacientes con ERGE que no mejoran con el tratamiento
médico y que lo condicionan a enfermedades asociadas
(asma bronquial, disfonía, infecciones respiratorias, regurgitaciones
nocturnas) las cuales empeoran su calidad de
vida94 (votación: 100% de acuerdo, Grado de recomendación
B, Evidencia 2a).
f. Paciente con ERGE y hernia hiatal (> 2cm ) en las que el
tratamiento médico fracasa.
g. Paciente con síntomas severos de ERGE con dependencia
de dosis elevadas y ascenso de IBP. (votación: 70% de
acuerdo, Grado de recomendación B, Evidencia 2c).
h. En pacientes con obesidad mórbida con indicación quirúrgica
para ERGE, se sugiere como tratamiento quirúrgico definitivo cirugía bariátrica (By pass gástrico)95 (Grado de
recomendación A, Evidencia 1a).
2. Procedimientos Endoscopicos en ERGE
La medicina basada en evidencia sugiere que tanto la respuesta
clínica como las complicaciones que se presentan en
los procedimientos endoluminales terapéuticos para ERGE
(Endocinh®, Plicator®, Biopolimeros, Stretta®, Esophyxtif® y
otros) no aportan datos que nos permitan recomendarlos y
su indicación debe estar restringida para ser realizados por
médicos entrenados y centros especializados o como parte
de ensayos controlados.
Se esperará hasta la aparición de nuevas técnicas endoscó-
picas terapéuticas o perfeccionamiento de las existentes95.
(votación: 100% de acuerdo, Grado de recomendación B,
Evidencia 3a).
3. Procedimientos Quirurgicos en ERGE
a. Cirugía Abierta vs Cirugía laparoscópica
Basado en las evidencias disponibles, la funduplicatura laparoscópica
debe ser preferida sobre la técnica abierta.
La
funduplicatura laparoscópica está asociada a una menor estadía
hospitalaria y a un reintegro precoz a las actividades
cotidianas del paciente, igualmente a un menor número de
complicaciones postoperatorias inmediatas, sin embargo no
hay diferencias significativas a largo plazo en términos de la
mejoría de los síntomas de la ERGE, nuevamente uso de IBP,
calidad de vida y control objetivo del reflujo95. (votación: 100%
de acuerdo, Grado de recomendación B, Evidencia 3a).
b. Funduplicatura Parcial vs Total.
La funduplicatura parcial está asociada a menos disfagia
postoperatoria y menor número de reintervenciones. Sin embargo,
la satisfacción para el paciente y el control de los sín-
12
tomas de ERGE es similar comparado con la funduplicatura
total95 (votación: 100% de acuerdo, Grado de recomendación
B, Evidencia 3a).
Existen controversias en cuanto a la técnica de la funduplicatura,
sea total o parcial, debido a escasos trabajos de seguimiento
a largo plazo; sin embargo la funduplicatura total es
la técnica más utilizada por los cirujanos95. (Acuerdo 100%,
Grado de recomendación B, Evidencia 3a).
La revisión sistemática de la literatura indica que la cirugía robótica
es una alternativa factible y segura al tratamiento quirúrgico
de la ERGE. Sin embargo, ya que carece de ventajas
obvias con respecto al tiempo operatorio o estancia hospitalaria,
tiene sus limitaciones para su aplicación en la ERGE96.
(Grado de recomendación A, Evidencia 1a).
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