¿Cómo evaluar en la consulta?
¿Mi paciente escucha bien?
Una guía rápida para evaluar y detectar la pérdida auditiva en atención primaria.
Dres. Rachel Edmiston - Caroline Mitchell
BMJ 2013;346:f249
¿Qué se debe evaluar?
Dificultades auditivas:
-Comienzo de los síntomas: ¿agudo, crónico, fluctuante o recurrente?
-¿Es unilateral o bilateral?
-¿Cuál es el impacto en la comunicación diaria?: (por ejemplo: conversación de pares o en grupos)
¿Existen síntomas asociados de oídos, nariz y garganta?
- Vértigo: es una sensación de mareo o movimiento del entorno asociada o no a nauseas.
- Otorrea: ¿es purulenta o clara?
- Tinnitus
- Otalgia: otitis media o externa (¿se asocia a picazón o supuración?)
- Cabeza y cuello: ¿dolor localizado, dificultad al tragar, bultos?
- Obstrucción nasal
- Epistaxis
Factores de riesgo para enfermedad otológica:
- Infección: (de niño o en la adultez), trauma o cirugía previa.
- Historia de exposición a ruidos (incluyendo ocupacional)
- Uso de drogas ototóxicas: daño permanente por aminoglucósidos (como gentamicina) o quimioterapia (especialmente cisplatino), daño reversible por salicilatos (más común en pacientes añosos), toxicidad por quinina y dosis muy elevadas de diuréticos.
- Antecedentes personales: diabetes (duplica el riesgo), vasculitis, enfermedad autoinmune, ACV.
-Antecedentes familiares: otoesclerosis.
(ver cuadro 1)
¿Cuáles son los pasos a seguir?
Examine al paciente:
Busque cambios en la oreja, presencia de secreciones, cera, o anormalidades en la membrana timpánica.
Si hay supuración o cera y no puede observar la membrana completa, retírelos.
Si hay cera impactada, recomiende al paciente utilizar gotas de aceite de oliva durante una semana y luego realice irrigación del canal auricular (no realice este procedimiento si la membrana timpánica esta perforada o si existen antecedentes de cirugía del mastoides). Reevalúe luego del procedimiento.
Esté atento a la presencia de membrana timpánica retraída que a menudo resulta de infecciones repetidas y puede conducir a la erosión huesecillos, perforación y formación de colesteatoma. Si la membrana retraída se asocia a disminución de la audición u otorrea persistente, derive al paciente a un especialista.
Evalúe la audición del paciente mediante la prueba del susurro para ayudar a medir el nivel de pérdida de la audición y utilice el diapasón (cuadro 2).
Estas pruebas no son 100% confiables pero son útiles para guiar diagnóstico.
Evalúe los pares craneales para descartar una causa central. Una lesión en el par craneal VIII, puede afectar también a los pares V y VII, afectando la sensibilidad y motilidad facial y generando alteraciones en el gusto.
Palpe cabeza y cuello en busca de bultos y nódulos.
Cuadro 1: Pautas de alarma
Perdida de la audición de comienzo repentino o progresión rápida.
-Un comienzo brusco (dentro de 72hs) de disminución de la audición en uno o en ambos oídos es una condición médica de emergencia y requiere la derivación inmediata para descartar un neurinoma del acústico.
Pérdida asimétrica de la audición (con o sin tinnitus)
-Excluir neurinoma acústico
Antecedentes de dolor o sangrado en el oído
Antecedente de trauma craneano: descartar fractura del temporal o alteración en los huesecillos.
El dolor en el oído se asocia a tumores malignos de cabeza y cuello.
Antecedente de Enfermedad de Paget
Un tratamiento temprano de ésta enfermedad puede reducir la pérdida la audición.
Cuadro 2: Valoración inicial de la pérdida auditiva
Test del susurro:
Párese a una distancia de un brazo por detrás del paciente y susurre una combinación de letras y números (pídale al paciente que lo repita).
Si la respuesta es correcta se considera audición normal, si es incorrecta, repita el test cambiando los números y letras.
Se considera correcta la respuesta cuando el paciente repite bien al menos tres de las seis letras y números dados.
Realice esta prueba en cada oído tapando el contralateral. Exhale completamente antes de susurrar para asegurar una voz constante.
Otras pruebas:
Test de Rinne:
- La conducción por aire se escucha mejor que la conducción por hueso (rinne positivo): sordera neurosensorial o audición normal
- La conducción por hueso se escucha mejor que la conducción por aire (rinne negativo): sordera de conducción.
- Para evitar falsos negativos cubra el oído no probado.
Test de weber:
Sordera de conducción: el sonido se lateraliza al oído afectado.
Sordera sensorial: el sonido se lateraliza al oído sano.
¿Cuándo derivar al paciente?
- Derivación urgente a un otorrinolaringólogo: perdida de la audición repentina de origen neurosensorial, efusión del oído medio, foco neurológico asociado a colesteatoma, otitis externa maligna.
-Derivación a un chequeo de rutina por el otorrinolaringólogo: pérdida auditiva unilateral, asimétrica, presencia de secreciones, colesteatoma, síndrome de Meniere, otoesclerosis o perforaciones persistentes.
-Derivación a un especialista en audición: presbiacusia o pérdida de la audición por trauma auditivo.
-Derivación a un especialista para evaluación: recomendado en pacientes de 50 a 80 años sin enfermedad otológica si consideran que necesitan utilizar un dispositivo de ayuda para escuchar.
Puntos clave para el diagnóstico
Afección de la conducción: (unilateral)
- Canal auditivo externo: evaluar la presencia de cera o restos
- Perforación de la membrana timpánica: las perforaciones de la periferia de la membrana se asocian con un riesgo elevado de colesteatoma, las perforaciones traumáticas generalmente curan espontáneamente, la perforación asociada otitis media supurativa crónica generalmente requiere cirugía.
- Efusión del oído medio (membrana timpánica opaca con un tinte amarillo): es raro en adultos, excluir sinusitis y solicitar nasoendoscopía para excluir obstrucción de la trompa de Eustaquio debido a un tumor nasofaríngeo.
Afección de la conducción: (bilateral)
-La membrana timpánica puede verse normal. Generalmente la otoesclerosis se presenta con sordera gradual con o sin tinnitus.
Afección sensoneuronal (bilateral y gradual)
En este caso la membrana timpánica puede ser normal.
La presbiacusia es la causa más frecuente en adultos (el audiograma muestra una pérdida de la audición simétrica y bilateral). Puede acompañarse del antecedente de exposición a ruidos.
Afección sensoneuronal (unilateral)
La enfermedad de Meniere se presenta con una pérdida de la audición fluctuante asociada a vértigo, tinnitus y sensación de presión en el oído.
En estos casos siempre se debe pensar neurinoma acústico. Frecuentemente se asocia a tinnitus, raramente los neurinomas suelen ser bilaterales.
