Sindrome de Waardenburg

Estudio epidemiológico del síndrome de Waardenburg

RESUMEN

El Síndrome de Waardenburg (SW) es un desorden autosómico dominante, caracterizado por sordera neuro-sensorial, distopia cantorum y cambios en la pigmen-tación de piel, ojos y cabello. Esta enfermedad es clínica y genéticamente heterogénea. Se clasifica en 4 tipos según la presencia o ausencia de la distopia cantorum y de otras características adicionales. El objetivo de este estudio fue ampliar los conocimientos clínicos y genéticos sobre el Síndrome de Waardenburg, definiendo la frecuen-cia de los tipos de SW y su distribución geográfica en la población sorda colombiana. Para esto se visitaron insti-tuciones de y para sordos en todo el país. Los resultados de este estudio nos arrojan una amplia información sobre el Síndrome en Colombia y nos deja abiertas muchas posibilidades para continuar el estudio de esta patología.

INTRODUCCIÓN

El síndrome de Waardenburg (SW) es un desorden autosómico dominante, causado por un defecto en la di-ferenciación de la cresta neural, descrito en 1948 por el oftalmólogo Petrus Waardenburg. Las características clí-nicas del síndrome incluyen sordera neurosensorial, distopia cantorum (desplazamiento del canto interno de los ojos) y cambios en la pigmentación de piel, ojos y cabello. El fenotipo suele ser variable en los afectados, ya que puede ir desde la presentación de una sola carac-terística hasta el espectro completo, o la combinación de varias de ellas entre los diferentes miembros de la familia.

Clínicamente el síndrome ha sido clasificado en 4 tipos, según a la presencia o ausencia de distopia cantorum y de otras características adicionales. El SW tipo 1 se caracteriza por la presencia de la distopia mien-tras el SW tipo 2 por la ausencia de la misma. El SW tipo 3 además se manifiesta con anormalidades es-queléticas y también es conocido con el nombre de Klein-Waardenburg. El SW tipo 4 o síndrome de Waardenburg-Shah se asocia a la enfermedad de Hirschsprung o Megacolon agangliónico.

De igual forma, el síndrome es genéticamente hete-rogéneo, dado que las mutaciones en el gen PAX3 causan SW tipo 1 y SW tipo 3, mientras que las mutaciones en el gen MITF producen SW tipo 2. Por otra parte, el fenotipo del SW tipo 4 resulta de mutaciones en el gen EDNRB, en su ligando EDN3 y el gen SOX10.

El objetivo de nuestro gran estudio nacional, ampliar los conocimientos clínicos y genéticos sobre el Síndrome de Waardenburg, definiendo la frecuencia de los tipos de síndrome y su distribución geográfica en la población sorda colombiana.

MATERIALES Y MÉTODOS

Este estudio se realizó desde el Instituto de Gené-tica Humana de la Universidad Javeriana, con la colabo-ración de la Fundación Oftalmológica Nacional y los institutos de y para sordos del país.

SELECCIÓN DE CASOS

Se seleccionaron los afectados mediante encuestas y visitas a 26 institutos de y para sordos en Colombia, los que recibieron una valoración clínica completa que incluyó evaluación oftalmológica, fonoaudiológica y genética.

Se seleccionaron 138 individuos con diagnóstico clínico de Síndrome de Waardenburg, pertenecientes a las 26 instituciones visitadas en todo el país. Estos indi-viduos fueron clasificados según el tipo de SW de acuerdo con el valor del índice de Waardenburg, fórmula internacional que esta dada por las distancias intercantales internas y externas de los ojos y la distancia interpupilar.

RESULTADOS

Se recibieron 1.752 encuestas procedentes de las ciudades de Bogotá, Cali, Medellín, Bucaramanga, Santa Marta, Barranquilla, Cartagena, Cúcuta, Armenia, Maniza-les, Pereira, Ibagué, Popayán y Pasto.

Las encuestas fueron clasificadas en 4 grupos de según la etiología de la sordera, según datos subjeti-vos e información suministrada por los padres. Encontra-mos que 5,3% refería manifestaciones fenotípicas que podrían corresponder a un Síndrome de Waardenburg, el 13,6% de los individuos podrían tener una causa genética, 26,2% una posible causa adquirida y 52,7% no sabía la etiología y refería causa desconocida (Figura 1).

Figura 1: Clasificación de posibles causas de sorderas según encuestas contestadas por padres y familiares.

Del total, fueron seleccionados 93 individuos que corresponden a un igual número de familias con Síndrome de Waardenburg, a quienes se les realizó una historia clínica completa donde se tuvieron en cuenta los paráme-tros publicados por el Consorcio Internacional para el estudio del Síndrome de Waardenburg. Entraron al estudio 138 individuos afectados que corresponden a 93 propó-sitos (afectados con diagnóstico clínico de SW) y 45 familiares afectados (con al menos un criterio de SW).

Las familias fueron clasificadas según los valores del índice de Waardenburg, así: 27.9% de las familias correspondieron a un SW tipo 1, el 60,2% al SW tipo 2 y el 11,8% a un SW indeterminado (Figura 2).

Figura 2: Clasificación de individuos según tipo de Síndrome de Waardenburg.

VALORACIÓN GENÉTICA

De acuerdo con los datos obtenidos de los 138 indivi-duos afectados, encontramos que la característica fenotí-pica más frecuente, fue la hipoacusia, seguida por raíz nasal amplia, poliosis, sinofris y heterocromía del iris (Figura 3).

Figura 3: Fecuencia de las características fenotípicas del síndrome de Waardenburg.

VALORACIÓN OFTALMOLÓGICA

Las características oftalmológicas propias del Sín-drome fueron: heterocromia del iris (25,3%), Iris azul intenso (13,7%), fondo de ojo albinoide (21,7%) y ojos claros (5,8%). Hubo otras alteraciones oftalmológicas presentes en algunos individuos, como miopía (3,6%), hipermetropía (2,9%), astigmatismo (1,4%) y ambliopía (0,7%).

VALORACIÓN AUDIOLÓGICA

Los resultados de las audiometrías mostraron una mayor frecuencia de hipoacusia neurosensorial profunda bilateral (63,7%), mientras que 19,5% de los individuos afectados no presentaron hipoacusia, dado que una de las características del síndrome, es que no todos los afectados la presentan (Figura 4).

Figura 4: Características audiológicas.

FRECUENCIA Y DISTRIBUCIÓN DEL SÍNDROME DE WAARDENBURG EN COLOMBIA

En nuestro estudio se pudo determinar que la fre-cuencia del Síndrome de Waardenburg en la población sorda Colombiana, es de 5,3%. Con respecto a la distribución geográfica del Síndrome, se analizaron dos opciones: el lugar de residencia de los individuos, para observar la demanda de servicios en las diferentes ciudades y el lugar de nacimiento de los pacientes, para estudiar un posible origen génico. Según esto, detectamos una mayor frecuencia del Síndrome en la ciudad de Bogotá, seguido de otros sitios del altiplano Cundiboyacense (Figura 5).

Figura 5: Distribución geográfica del Síndrome de Waardenburg según lugar de residencia y nacimiento.

En el estudio de la distribución por sexo, se observó que 46,2% de los individuos eran de sexo masculino y 53,5% de sexo femenino.

DISCUSIÓN

En este estudio pudimos determinar que la frecuen-cia del síndrome de Waardenburg en Colombia es de 5,3%, dato que aunque es similar al reportado en otras poblaciones estudiadas, es de gran relevancia debido a que en América Latina no existen otros reportes de la frecuencia del Síndrome.

Los datos obtenidos de la clasificación de los indivi-duos según el tipo de síndrome de Waardenburg son muy interesantes, dado que difieren de las frecuencias de subtipos reportadas en otras publicaciones. En todas ha sido más frecuente el tipo 1, pero curiosamente en Colombia es más frecuente el tipo 2. Esto podría explicar-se por dos posibilidades: tenemos una población diferente a las reportadas por otros estudios, o la clasificación mundial aceptada con el índice de Waardenburg (IW) no es exacta y se presta a clasificaciones clínicas erróneas. En este punto merecería la pena una reevaluación de los casos reportados en otras poblaciones y así definir si existe otra evidencia de inexactitud en el IW.

Aunque la clasificación etiológica de las sorderas presentada en este estudio fue hecha con los datos sumi-nistrados por los padres, podemos ver datos interesantes. Llama la atención que un alto porcentaje de individuos no sabe la causa de su sordera, lo que es importante de tener en cuenta para futuros estu-dios y para programas de in-formación y educación. En cuanto a los individuos con po-sibles sorderas genéticas, queda claro que a futuro es importante realizar estudios en los diferentes genes aso-ciados a sorderas tanto auto-sómicas recesivas como do-minantes y así poder estable-cer su etiología molecular.

Los datos referentes a las características fenotípicas del Síndrome nos confirman su heterogeneidad clínica, tanto en el ámbito interfamiliar en el como intra familiar.

Respecto a las alteracio-nes oftalmológicas, se sabe que 40 a 45% de individuos sordos en general, tienen pro-blemas oculares asociados. La baja frecuencia de vicios de refracción en esta población, nos podría reforzar la hipótesis de que esas lesiones oftalmológicas pudieran ser debidas más bien a causas virales o adquiridas, y que no necesariamente hacen parte de los síndromes genéticos causales de esas sorderas. Sin embargo, la población estudiada es muy pequeña para hacer este tipo de conclusiones a priori.

Las frecuencias encontradas de individuos con hi-poacusia neurosensorial profunda y sin hipoacusia, eran de esperarse, ya que se sabe que no todos los afectados con síndrome de Waardenburg son sordos.

La distribución geográfica del SW, tomando como parámetro el lugar de residencia de los pacientes, nos muestra que la ciudad de Bogotá presenta un porcentaje mayor. Si lo contrastamos con el lugar de nacimiento, vemos que son menos los que nacen en Bogotá que los que allí residen, lo que podría deberse a la alta migración hacia ciudades capitales, en búsqueda de una mejor asistencia profesional. Desde el punto de vista práctico, estos datos epidemiológicos nos hacen ver la necesidad de ofrecer mejores servicios profesionales para esta población en ciudades intermedias del país.

La equivalencia en género que se observó, muestra que no hubo sesgos estadísticos en nuestro estudio, además de que respalda la hipótesis de que es una enfer-medad que no tiene predisposición por un género específico.

Los resultados de este estudio nos arrojan una amplia información sobre el síndrome de Waardenburg en Colombia y nos dejan abiertas muchas posibilidades para continuar en el estudio de esta patología, que incluirían análisis citogenéticos y moleculares, para poder establecer una clara correlación fenotipo-genotipo en nuestra población afectada.