COMO TRATAR LA CERA DE LOS OIDOS

Los hisopos son elementos comunes en muchos baños familiares. Son implementos prácticos para diferentes necesidades higiénicas, pero por lo general se usan para remover la cera de los oídos, una práctica común, pero potencialmente peligrosa.

A pesar de que algunas personas tienen más cera que otras, en general, el oído produce solo la cera que necesita. En algunos casos aislados, los oídos de los niños producen cera en exceso. Si esta interfiere con la audición, o causa dolor o incomodidad, es necesario que sea extraída por el médico. Pero solo el médico puede determinar si la cera se debe extraer y descartar otros problemas que puedan estar causando los síntomas.

Los padres, y los niños, no deben intentar extraer la cera en casa, ni siquiera con medicamentos que prometen ser seguros y eficaces. Hacerlo pone en riesgo el canal auditivo y, probablemente, la audición del niño.

¿Por qué los oídos producen cera?

La cera se produce en el canal del oído externo, el área entre la parte carnosa de la oreja del exterior de la cabeza y el oído medio. El término médico para la cera del oído es cerumen.

La cera cumple muchas funciones importantes. Ayuda a proteger el tímpano y el canal auditivo, ya que proporciona un revestimiento a prueba de agua en el canal auditivo que ayuda a mantenerlo seco y a evitar que los gérmenes causen infecciones. También atrapa la suciedad, el polvo y otras partículas para evitar que dañen o irriten el tímpano.

Una vez que se produce la cera, lentamente se abre paso a través del canal del oído externo hacia el orificio de la oreja. Posteriormente, se desprende o sale del oído durante el baño. En la mayoría de las personas, el canal del oído externo produce cera permanentemente, por lo que el canal siempre tiene la cantidad de cera suficiente.

En la mayoría de los casos, no es necesario hacer nada en especial para quitar la cera de los oídos de los niños. Generalmente, el baño regular es suficiente para mantener la cera en un nivel saludable.

Tratamiento en el domicilio

Si su hijo se queja de dolor de oído y usted ve que tiene cera en el oído, puede limpiar la parte externa del oído con un paño. Pero es importante que no use un hisopo, ni el dedo ni otra cosa para hurgar en el oído ya que se corre riesgo de dañar el delicado canal auditivo y el tímpano, o de compactar la cera aún más, lo que puede causar una infección.

Si su hijo sufre de dolor o molestias en el oído, de problemas de audición o tiene la incómoda sensación de tener los oídos tapados, hable con el médico. (Que los bebés y niños pequeños se jalen las orejas puede indicar que existe algún problema en el oído) Se venden muchos tratamientos sin receta para quitar la cera, pero no los use sin consultar a su médico.

La conoterapia ha atraído la atención de muchos como un remedio casero para extraer la cera de los oídos (y para lograr un bienestar general), pero los médicos no recomiendan practicarla ya que no se ha comprobado que sea segura ni efectiva. En la conoterapia, se introduce en el canal auditivo un extremo de un dispositivo cónico mientras que el otro extremo del dispositivo se prende fuego con la idea de que el fuego y el cono formen un vacío y extraigan la cera. Pero intentar realizar esta práctica en su casa implica un alto riesgo de quemar el canal auditivo y de perforar, o pinchar el tímpano lo que puede dañar la audición en forma permanente.

Extracción de la cera del oído

En ocasiones, los médicos extraen la cera si esta causa dolor o molestias, o interfiere en la audición, o para ver la cera de cerca y verificar si hay algún problema.

Por lo general, la extracción de cera se realiza en el consultorio del médico. Es probable que se sienta una molestia, pero no causa dolor, aunque algunos niños pueden sentirse incómodos por el hecho de que alguien les esté tocando los oídos.

Rara vez, cuando un niño no puede quedarse quieto ni cooperar con el médico, el procedimiento se realiza en un quirófano y al niño se le administra anestesia general.

Los médicos usan diferentes herramientas para extraer la cera, incluso un diminuto dispositivo con una curva en el extremo (llamado raspador), dispositivos de agarre y succión, y también unotoscopio (herramienta manual que posee una luz y se usa en los chequeos regulares para ver la parte más profunda del canal auditivo). La extracción de cera tarda solo unos minutos y, por lo general, no requiere otro tratamiento.

Si hay señal de infección, el médico puede recetar un antibiótico en gotas. Pero después de la mayoría de las extracciones, usualmente no es necesario realizar ningún tratamiento en el domicilio.

Si está preocupado por los oídos o la audición de su hijo, consulte a su médico.

Revisado por: Patrick Barth, MD

Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño en la infancia (Saos)

    El síndrome de apnea obstructiva del sueño, SAOS, en los niños se caracteriza por la presencia repetida de episodios de obstrucción de la vía aérea durante el sueño que condicionan una disminución de la ventilación, ya sea total (apnea), o parcial (hipopnea). Las causas de las apneas obstructivas del sueño en los niños son diferentes que en los adultos.

Definición

Los criterios de definición de esta entidad se han ido modificando en los últimos años para ajustarlos a la fisiología de la edad pediátrica. Por una parte no es necesaria una apnea de diez segundos, criterio usado en adultos, para que se produzcan en niños desaturaciones de oxigeno y retención de CO2 de significación patológica.

Como hecho diferenciador con el adulto existe la evidencia de que en los niños es muy importante la hipoventilación o la hipopnea, en ocasiones de mayor frecuencia que la interrupción total de flujo aéreo.

Como consecuencia, se podría definir la apnea obstructiva del sueño en niños como la ausencia parcial (hipopnea) o total (apnea) de flujo aéreo nasal y oral, de duración superior al doble de un ciclo respiratorio, en presencia de actividad muscular continua torácica y abdominal, producida durante el sueño que ocasiona disminución de la saturación de oxigeno acompañada o no de incremento de la retención del CO2^.

Tipos de Apnea:

1.- Apneas centrales, en que el cese de la actividad respiratoria se debe a que el centro respiratorio (del sistema nervioso central)  no estimula la actividad de los músculos respiratorios (diafragma, intercostales,etc.). Debemos recordar que el centro respiratorio responde a los cambios de la concentración del monóxido de carbono en la sangre.

2.- Apneas Obstructivas, en la que el cese del flujo aéreo se debe a una obstrucción en las vías aéreas superiores, existiendo esfuerzo de los músculos respiratorios durante el episodio de apnea (ver video)

3.- Apneas mixtas, una combinación de ambas. 

Las causas del SAOS son variadas, ya que cualquier alteración que obstruya el espacio faríngeo puede producirlo, destacándose la hipertrofia de las amígdalas y adenoides como causa principal en niños. 

Síntomas en los pacientes con SAOS

Durante el sueño

-    Ronquidos

-    Pausas respiratorias

-    Movimientos anormales

-    Despertares o microdespertares frecuentes

-    Sensación de ahogo

-    Sudoración profusa – enuresis

Durante la vigilia

-    Somnolencia

-    Hiperactividad

-    Cambios en el carácter, agresividad

-    Cefaleas, sed excesiva al levantarse

-  Respiración ruidosa y cambios en los hábitos alimentarios, escaso rendimiento escolar, inhibición social, cefalea matutina.

-    En niños mayores, la apnea del sueño produce somnolencia diurna y mal rendimiento escolar.

Complicaciones del SAOS

De acuerdo a la gravedad y persistencia puede producir.

-     Retraso en el desarrollo pondoestatural

-  Hipertrofia ventricular derecha, e insuficiencia cardiaca.

-    Entre el 54 y 76 por ciento de los pacientes con apnea obstructiva del sueño también presentan reflujo gastroesofágico, es decir el jugo gástrico podría ascender desde el estómago al esófago y faringe, provocando importantes trastornos laringotraqueales, así como nasales y en oídos por la vinculación anatómica que estos tienen con la faringe por medio de la trompa de eustaquio. (por ejemplo: otitis medias a repetición).

-  Otro cuadro relacionado es el de la muerte súbita del lactante, cuya etiología es muy controversial.

 Diagnóstico

El examen otorrinolaringológico es lo mas útil. La observación directa de los padres y la filmación del sueño para verla luego con el médico es un método muy práctico.

Como estudios complementarios adicionales, pueden ser de utilidad la Fibroscopía, también la Rinomanometría, la Rx simple, la Tomografia Computada. 

La polisomnografía puede ser de utilidad en casos especiales. Este último consiste en el monitoreo permanente durante el sueño de los valores de la concentración de O2, de PCO2, del ritmo cardíaco y electroencefalográfico, método totalmente no agresivo.

Tratamiento

Debido a que la causa más común des SAOS en niños es la hipertrofia de las amígdalas y adenoides, la cirugía es lo más indicado. En los casos no quirúrgicos, la utilización de aire a presión positiva continua (CPAP) es lo más apropiado, con muy buena tolerancia por parte del paciente.

Dr. José María Castillo

Dr. Carlos Daniel Sztern

Cuidado con los ronquidos nocturnos

 Jesús María Lugo Peña

Cuevaeloro57@yahoo.es

"El miedo del peligro es diez mil veces más terrorífico que el peligro mismo”. Daniel Defoe

Estoy utilizando este título para referirme a una grave enfermedad, muy común, como lo es la apnea obstructiva del sueño, responsable de un sinnúmero de síntomas que padecen los portadores de la misma, caracterizada por breves interrupciones de la respiración durante el período del sueño, que se acompaña de asfixia, la cual se soluciona cuando la persona se despierta de forma inconsciente. 

Es posible que usted la esté padeciendo, pero como se piensa poco en ella pasa desapercibida incluso para los médicos tratantes de pacientes hipertensos, arritmias, infartos, derrames cerebrales, insuficiencia cardiaca y obesidad y que pueden terminar con la muerte súbita, por lo que es común escuchar “estaba tan bien y murió sin sufrir nada, como un pajarito”. 

Por eso, si usted presenta fuertes ronquidos que molestan a su pareja, presenta también somnolencia durante el día. Le informan que tiene interrupciones de la respiración mientras duerme (apneas) muchos movimientos mientras duerme, tensión arterial alta, orina varias veces durante la noche, presenta dolores de cabeza, palpitaciones y además es obeso, debe cuidarse y solicitar ayuda especializada. 

Esta enfermedad puede presentarse en personas con anormalidades anatómicas como adenoides, hipertrofia de amígdalas, tumores en la faringe y garganta o bien con enfermedades cerebrales que generan dificultad para respirar, entre otras cosas. 

Nos preguntamos por qué se produce esta apnea obstructiva del sueño? La respuesta la encontramos en que los músculos de la garganta y lengua se relajan durante el sueño obstruyendo las vías respiratorias. En los obesos por su cantidad excesiva de tejido graso que también reduce las vías respiratorias, igual responsabilidad pueden tener los efectos del alcohol, tabaquismo y las píldoras para dormir. 

Como estamos viendo, la cosa no luce fácil, ya que además de que el paciente no disfruta de un sueño reparador le puede ocurrir lo siguiente: somnolencia excesiva durante el día, que algunos confunden como consecuencia de la enfermedad del beso. Dificultades para recordar y aprender, depresión acompañada de mal humor pues amanece más cansado que cuando se acostó, presenta también alteraciones de la función sexual. Muchos accidentes de tránsito y laborales tiene su origen en razón de la somnolencia y el cansancio. 

Hemos realizado un vuelo rasante de esta entidad nosológica y solo nos resta decir que lo primero que tenemos que hacer es pensar en ella para poder diagnosticarla en propiedad, para ello nos valemos de un estudio llamado polisomnografía que evalúa a la persona mientras duerme, con el mismo se registran una serie de funciones como la actividad cardíaca, oxigenación de la sangre, actividad respiratoria, electroencefalografía de ser necesario. Una vez comprobado el diagnóstico y su severidad se instaura el correspondiente tratamiento, que puede ser variado incluyendo la cirugía solo si está justificado, pero lo importante es cambiar los hábitos, la conducta del paciente empezando por adelgazar si es obeso y, utilizar un equipo de presión positiva continua en la vía aérea. 

¿Ya no escuchas el teléfono ni lo que dicen tus amigos?

¿Escuchas bien? ¿Has notado que a veces te cuesta escuchar? Tal vez sufra de Hipoacusia, y no lo sepas.

“La Hipoacusia es la disminución de la capacidad auditiva, y dependiendo de la intensidad puede ser leve, moderada o severa, y dependiendo de la zona que afecte, será conductiva o neurosensorial“, explica la Presidente de la Sociedad Venezolana de otorrinolaringología, la Dra. Nora Hernández.

El Dr. José Rafael Fermín, Otorrino, comenta que “La hipoacusia se presenta en niños y en adultos. 1% de los niños nace con este problema, la cuestión es que un poco de moco en el oído del niño representa 10 de decibeles menos, y además las patologías de hipoacusia en niños son silentes y siempre hay que tenerlo bajo seguimiento“.

Hoy en día el problema de la sordera es la deficiencia sensorial, cada vez que existen estos problemas la neurocorteza empieza a involucionar. En los pacientes existe una negación y aislamiento del problema de la sordera.

Los déficit auditivos generalmente aparecen luego de los 40 años, y si logra detectarse se pueden prevenir muchas patologías.

“Después de los 40 años se puede perder cerca de un 1% de audición anual, pero si pierde un 10% es un proceso acelerado”.

Los primeros síntomas se presentan cuando las personas oyen, pero no entienden, pues se pierden los agudos, y al haber negación o ignorancia del problema, la persona se envuelve en su mundo y se adapta al problema, llegando a un punto en donde lee los labios porque al escuchar, no entiende.

“Esta persona no solo se va ausentando, sino tienen una regresión lingüística, pues comienza a no tener participación en las conversaciones y se aísla”, dice el Dr. Fermín. “Comienzan a afectarles cosas que a los demás no les molestan, como por ejemplo, los gritos”.

“Los fenómenos son apostósicos, es decir, existe la muerte programada de las células neuronales, pero puede ser reprogramada si se le mantienen las sensaciones.

Una persona que está comenzando a perder la audición puede tener prevértigo, que son esos mareos que siente al caminar, al levantarse o al bañarse, pues el equilibrio está íntimamente conectado con el oído, por ejemplo tiene una estrecha relación con el sáculo, que “es el que afloja las piernas”, comenta el Dr. Fermín.

En el programa tuvimos la participación de varios radioescuchas que contaron su caso, como lo fue Antonio, quien estaba preocupado por algunos mareos pequeños, aunados a un sonido en los oídos al final de la tarde. A esto el Dr. Fermín respondió “esa sensación de oídos tapados que él presenta se llama Tinnitus, un ruido y vértigo, lo que refiere una patología“

“El oído es un órgano hídrico“, afirma el Dr. José Rafael, “cuando tiene algún tipo de problemas se aumentan las presiones dentro del oído, porque los líquidos aumentan”. “Es como un pequeño riñoncito, pues es un órgano endotelial, que funciona en base a electrolitos y potenciales de acción normales, pues nunca tiene reposo”.

“Antonio tiene un problema Hiperpotencial”, continúa el Dr. Fermín,  “es por eso que le queda un ruido, y además tiene la sensación de mareo, pues al aumentar la presión de los líquidos en el momento que mueve la cabeza, siente que él sigue moviéndose. Este tipo de problemas son vasculares.”

La recomendación para Antonio fue determinante, debe evaluarse.

Actualmente una persona de 70 años aún está vigente, antes no era así, es por esto que a la edad que estos síntomas comienzan, a los 40, nos da un indicio de cómo puede desarrollarse o prevenirse el problema.

Mily Rojas se comunicó para decirle al Dr. Fermín sobre una sensación que presentaba: “sentí de repente que me habían lanzado a una piscina, me dijeron que era laberintitis”. El Dr. comentó que “la Laberintitis tiene que ver con infecciones en el oído, pero el problema es que este es un acelerómetro, es el que estabiliza la visión; cuando el carbonato de calcio, que son unas piedritas dentro del oído, se despegan y llegan a la Endolinfa, ya sea por un dolor de espalda, estrés, etc.,  se siente inmediatamente un latigazo, que todo da vueltas violentamente, y dolor de cabeza”.

Según la Organización Mundial de la Salud, unas 278 millones de personas, 4% de la población mundial, son Hipoacúsicos.  La Dra. Hernández sostiene que en Venezuela no hay cifras oficiales, pero el Programa de Atención en Salud para las Personas con Discapacidades, PASDIS, estima que cerca de 6.5% de la población venezolana, es decir, 1.8 millones de personas, padecen de deficiencias auditivas.

Pero este problema de audición tiene sus aliados, como lo son Widex.

“Widex tiene unos auxiliares auditivos de alta tecnología, de un tamaño muy pequeño para que los pacientes no se sientan incómodos al usarlos y mantengan su actividad diaria normal”, explica Teresa Rodríguez, Gerente de Widex.

Los auxiliares tienen filtros y diversos adelantos tecnológicos que permiten poder estar en diferentes ambientes sin sentir incomodidad, desde ambientes calmados, hasta los más ruidosos. Además, tienen auxiliares con control remoto, que permiten cambiar la calibración, según el lugar en el que se encuentren. Incluso van más allá, disponiendo la audición hacia al frente o a un lado, si es allí en donde está la persona que quieren escuchar.

Estos auxiliares son de un tamaño muy pequeño, apenas un taponcito que cabe en el oído y el resto va en la parte posterior de la oreja con un pequeño cable, muy discreto y muy parecido a los que usamos para escuchar música.

Además, estos dispositivos se comunican entre sí de un oído a otro, pudiendo captar el origen del sonido. 

“El oído es la visión a distancia“, Dr. Fermín, pues tu no ves quien viene caminando, pero lo escuchas, igual para cuando habla, el tono de voz, la forma en que habla.

Nayza Almeida comenta que sufrió de vértigo y se realizó todos los chequeos correspondientes, y restricción en diez alimentos, a pesar de que mejoró bastante escucha un ruido muy fuerte en el oído y está preocupada. “El problema de Nayza es que tiene un desgaste vascular, por lo que tiene que estar en revisión con su internista, cardiológo, porque a veces pequeñas cosas desencadenan otras”, explica el Doctor.

Dr. Pedro Manuel González Vera

(1910-1999), 

Nació en Guarenas el 25 de marzo de 1910. 

Obtuvo el título de Médico Cirujano especializado en Otorrinolaringología en la UCV escuela Vargas en 1935. 

Fue fundador miembro de la Sociedad venezolana de Puericultura y Pediatría en 1984. 

En 1946 fue fundador del Aeroclub de Caracas y posteriormente fue designado miembro honorario por esa institución. 

Se casó el 16 de julio de 1942 con Carmen Luisa Solares con quien procreó 5 hijos.

Pedro a quien cariñosamente llamaban Perucho, coleccionó monedas desde joven.

Coleccionaba monedas mundiales de todo tipo, su colección de Venezuela estaba prácticamente completa. 

También coleccionaba fichas de Venezuela y tuvo una amplia biblioteca numismática. 

Aparte de su interés numismático le gustaba la cacería, y disfrutó de este deporte en varios países entre ellos Venezuela, Sudafrica y España. 

También fue piloto del Aeroclub de Caracas teniendo incluso un récord en vuelos tipo "Looping".

Viajó mucho, visitando prácticamente todos los países de América, Europa y algunos de Asia y África. 

Vivió en USA durante 5 años. 

Le interesó mucho todas las cosas relacionadas con las culturas del pasado que pudiesen tener alguna conexión con seres de otros mundos, como las pirámides, por ello visitó varias veces México, Perú y Egipto.

Destacó en su profesión como Otorrinolaringólogo, y es anecdótico (fue publicado en prensa), que Gardel vino especialmente a Caracas a tratarse una afonía con el Doctor González Vera, debido al renombre internacional de que gozaba Don Perucho. 

También coleccionó Lladros, teniendo varias piezas de gran valor artístico. Precisamente una de ellas la obtuvo como premio por ser triunfador en una cacería en España.

Ingresó a la Sociedad Numismática Venezolana en 1977 y fue electo Presidente de la Sociedad para el período 1980-1981, publicó en la revista Numis # 7, órgano de la SONUVE, del mes 10 de 1980 un artículo titulado "La Moneda de Páez en 1817, una Curiosidad Numismática".

Perucho falleció en su casa de habitación en Santa Fe Norte en la ciudad de Caracas el 25 de febrero de 1999, a las 11:45 pm., faltándose exactamente 1 mes para cumplir los 89 años, rodeado de todos sus hijos y nietos. 

Cumpliendo sus deseos sus restos fueron cremados y sus cenizas serán esparcidas en su hacienda de Filas de Mariches donde él cultivó café. 

Para él, el café tenía un valor tal como si fuera una moneda de su colección.

Poco antes de morir le regaló a cada uno de sus hijos algunas monedas de su colección que él estimaba, no tanto por su valor económico, sino por su valor simbólico y afectivo.

Científicos venezolanos reportan hallazgo en diagnóstico de alzhéimer

Un estudio realizado por especialistas de la Unidad de Terapia Celular del Instituto Venezolano de Investigaciones Científicas demostró que la acumulación de proteína amiloide en mucosa olfatoria podría utilizarse como biomarcador para diagnosticar a los pacientes antes de la aparición de los síntomas de la enfermedad.

martes 29 de julio de 2014

Anticiparse a la llegada de la enfermedad de Alzheimer pudiera hacerse realidad gracias a un reciente descubrimiento hecho por investigadores venezolanos. Se trata de la detección de depósitos de la proteína beta-amiloide (elemento patogénico de esta forma de demencia) en biopsias y células madre del tipo estromales mesenquimales obtenidas de la mucosa olfatoria de individuos con dificultades para detectar olores y pérdida de memoria, pero que no han sido diagnosticados con este mal.

El estudio, realizado por especialistas de la Unidad de Terapia Celular del Instituto Venezolano de Investigaciones Científicas (IVIC) con la financiación del Ministerio del Poder Popular para Ciencia, Tecnología e Innovación, ofrece evidencias concretas de la presencia de indicadores de la patología en etapa silente, es decir, cuando las personas no han manifestado los síntomas típicos del alzhéimer, destaca el instituto a través de un comunicado.

La asociación directa entre el déficit olfatorio y el establecimiento y progresión de algunas enfermedades neurodegenerativas ha sido demostrada en reportes previos. El aporte de este trabajo en particular es el hallazgo de biomarcadores específicos de la enfermedad que pueden contribuir a su diagnosis prematura. “Debemos recordar que el diagnóstico del alzhéimer se confirma post mórtem al momento de la autopsia del paciente”, explicó el investigador del IVIC y líder del trabajo, Carlos Ayala Grosso.

El protocolo incluyó el reclutamiento de pacientes que habían asistido a consulta neurológica o de otorrinolaringología por haber declarado problemas de memoria y deficiencia olfatoria, respectivamente.

En total, participaron diez voluntarios: cinco sujetos sin déficit cognitivo (grupo control), tres con daño cognitivo leve y dos con diagnóstico de alzhéimer. A todos se les aplicó la prueba básica de umbral de detección, determinación e identificación de olores; se les practicaron exámenes de sangre para analizar los factores de riesgo genéticos, se les tomaron biopsias de mucosa olfatoria para conocer la existencia de beta-amiloide; y se les realizaron resonancias magnéticas de imagen para determinar la atrofia del lóbulo temporal, el hipocampo y la expansión ventricular.

De acuerdo con Ayala, los resultados (publicados recientemente en la revista “Brain Pathology”) revelaron depósitos de la proteína beta-amiloide en biopsias de tejido y células madre del tipo estromales mesenquimales cultivadas de la mucosa olfatoria tanto de los pacientes con déficit cognitivo leve como de los diagnosticados con alzheimer. En contraste, los sujetos del grupo control (sanos) no presentaron acumulación de dicha proteína.

La herencia importa

Asimismo, los expertos del IVIC hallaron que los individuos con déficit olfatorio y de memoria o con diagnóstico de alzheimer tienen mayor tendencia a poseer el alelo E4 del gen de la apolipoproteína E (ApoE4), el factor de riesgo genético de esta enfermedad más importante reconocido actualmente.

Cuando la proteína beta-amiloide es sintetizada con normalidad ingresa al fluido cerebroespinal y luego es expulsada por los mecanismos de limpieza del cerebro a través de la barrera hematoencefálica (aquella que separa el torrente sanguíneo del encéfalo y regula el paso de sustancias). Los problemas empiezan cuando el cerebro es incapaz de eliminarla por sus propios medios y se concentra en su interior.

“Ese péptido es muy pegajoso debido a su característica hidrofóbica, por lo que comienza a plegarse sobre sí mismo y se va convirtiendo en una estructura fibrilar que va atrayendo a otras fibras cercanas hasta crear un agregado. Este depósito es un foco de muerte celular, ya que puede introducirse en la membrana, perturbar su estructura y destruir la neurona. Al morir la neurona, se interrumpe inmediatamente el proceso de transmisión del impulso nervioso (sinapsis), lo que da origen a la enfermedad de Alzheimer”, precisó Ayala.

Menos de 5% de los casos de alzheimer están relacionados con mutaciones o herencia genética. Sin embargo, el gen ApoE4 representa el principal factor de riesgo. “Este gen tiene tres alelos: E2, E3 y E4, de los cuales E3 es el normal y más común en la población, mientras que el E4 es el menos frecuente y disfuncional. Un individuo homocigótico (con dos copias idénticas del gen) tiene 30% más de riesgo de sufrir la enfermedad; en cambio, quienes son heterocigóticos (con dos copias diferentes del gen) tiene 15% más de riesgo”, aclaró Ayala.

Dr. Gabriel Briceño Romero

 1909-2002 

Eminente profesor universitario, académico, gremialista, especialista en otorrinolaringología, 

Nació en San Carlos de Mara, Estado Zulia en el año 1909, 

Fueron sus padres Gabriel Briceño Jiménez y Ana María Romero. 

Estudió bachillerato en Coro y terminó en Caracas en la Universidad Central en 1928 con la Tesis “Glándulas suprarrenales”. 

Se graduó de Doctor en 1934 con la Tesis “Diagnóstico y tratamiento quirúrgico de los aneurismas arteriales”.

Luego viajó a Maracaibo luego a Coro y después se radicó definitivamente en Caracas hasta su muerte. 

Se especializó en otorrinolaringología; 

Adjunto desde temprano al Servicio de ORL de Higiene Escolar; 

Jefe del mismo por 24 años. 

Realizó cursos de su especialidad en Burdeos, Buenos Aires, La Habana y dictó cursos en numerosas ciudades de nuestro país. 

Jefe Ad-Honoren del Servicio de ORL de la Cruz Roja; 

Jefe de ORL del Hospital de Los Teques 1936-1941; 

Instructor del Servicio de ORL del Hospital Vargas de Caracas en 1937, luego Adjunto, Profesor Asistente, Asociado y Titular de la Cátedra de ORL de la Universidad Central; 

Jefe del Departamento Quirúrgico del Hospital Universitario al cual se mudó en el año 1957. 

Desde 1962 cedió su jubilación a un fondo de Pensiones para Estudiantes de bajo recurso en la Universidad. 

Galardonado por casi todas las condecoraciones conocidas nacionalmente: Orden Libertador, Francisco de Miranda, Andrés Bello, Augusto Pineaud, así como reconocimientos internacionales. 

De intensa actividad gremial llegó a ser Presidente del Colegio de Médicos del Distrito Federal 1949-1950, habiendo pasado por todas las posiciones de Junta Directiva; además en la Federación Médica Venezolana también llegó a ocupar todos los cargos hasta Presidente 1950-1951;

Presidente de la Sociedad Venezolana de Otorrinolaringología, 1957-58. 

Salvo mejor opinión Briceño Romero es el médico de mayor producción editorial en Venezuela con más de 35 libros publicados en el campo científico, gremial, novelístico, poético, también biógrafo, además de innumerables colaboraciones en revistas y demás medios de comunicación regional, nacional e internacional. - 4 - 

Ocupó el Sillón I de la Academia Nacional de Medicina, 

Administrador de la Gaceta Médica de Caracas 1966-1968 y 1984-1986, Vicepresidente 1980-1982 y Presidente 1982-1984. 

Primer Consenso Venezolano de Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico

Resumen González JC1 , Louis CE1 , Piñero RE2 , Rangel R3 , Aldana L1 , Angelosante S1 , Aponte R4 , Aure C5 , Bandres D6 , Bethelmy A7 , Bronstein M8 , Castillo J9 , Castro D10, Dib J11, Dolfo W12, Fernandez S1 , Folkmanas W13, Fonseca A14, Galvis E1 , Garcia JG15, Gumina C8 , Guzmán A1 , Latuff Z3 , Lindado CE16, López O17, Mago V18, Marichal J19, Marín B20, Mora N21, Parra C22, Parra L23, Ruiz ME24, Saavedra M25, Salas Z26, Salazar P27, Silva O10, Sosa L6 , Tenia JC1 , Useche E7 , Urbina B28, Urquiola G29, Uzcategui A30, Valenciano M17, Velasco V31, Yasin G20. Rojas G32, Sánchez N32, Soles R32, Castellano C33, Medina G33, Sacca F33, Santamaría L33, Betancourt Ch33, Cova J33, Tepedino D33. 1 Servicio y Cátedra de Clínica Gastroenterológica. Hospital Universitario de Caracas. Facultad de Medicina. Universidad Central de Venezuela. Caracas. Distrito Capital. 2 Cátedra de Gastroenterología. Hospital Vargas. Facultad de Medicina. Universidad Central de Venezuela. Distrito Capital. 3 Hospital Universitario de Maracaibo. Estado Zulia. 4 Centro Médico Maracay. Estado Aragua. 5 Centro Médico Dr. Rafael Guerra Méndez. Valencia. Estado Carabobo. 6 Centro Médico Docente La Trinidad. Estado Miranda. 7 Hospital Universitario Antonio María Pineda. Barquisimeto. Estado Lara. 8 Hospital Oncológico Padre Machado. Caracas. Distrito Capital. 9 Policlínica Barquisimeto. Barquisimeto. Estado Lara. 10Centro de Control de Cáncer “Dr. Luis E. Anderson”. San Cristóbal. Estado Táchira. 11Hospital General Dr. Jesús Yerena. Lídice. Caracas. Distrito Capital. 12CAMIULA Universidad de los Andes. Mérida. Estado Mérida. 13Hospital General del Oeste “Dr. José Gregorio Hernández”. Los Magallanes. Caracas. Distrito Capital. 14Centro Policlínico Valencia (La Viña). Valencia. Estado Carabobo. 15Clinica San Pablo. Carúpano. Estado Sucre. 16Policlínica Paraguaná. Punto Fijo. Estado Falcón. 17Hospital General César Rodríguez IVSS. Grupo Médico Puerto La Cruz. Puerto La Cruz. Estado Anzoátegui. 18 Clínica San Vicente de Paul. Cumaná. Estado Sucre. 19Policlínica Maturín. Maturín. Estado Monagas. 20Clínica Centro Médico El Valle. Estado Nueva Esparta. 21Hospital Central “Pedro Emilio Carrillo”. Valera. Estado Trujillo. 22Hospital El Rosario. Maracaibo. Estado Zulia. 23Clínica Chilemex. Puerto Ordaz. Estado Bolívar. 24Instituto de Anatomía Patológica. “Dr. José Antonio O’Daly”. Universidad Central de Venezuela. Distrito Capital. 25Cátedra de Otorrinolaringología. Facultad de Medicina. Universidad Central de Venezuela. Caracas. Distrito Capital. 26Centro Médico Paso Real. Charallave. Estado Miranda. 27 Hospital Luis Razetti. Barinas. Estado Barinas. 28Centro Profesional Costa Verde. San Carlos. Estado Cojedes. 29Clínica Loira. Caracas. Distrito Capital. 30Unidad Gastroquirúrgica Vemotilecos. Caracas. Distrito Capital. 31Centro Médico Paraíso. Maracaibo. Estado Zulia. 32Gastroenterólogos en curso de ampliación de endoscopia terapéutica. Servicio de Gastroenterología. Hospital Universitario de Caracas. 33Residentes de Gastroenterología. Servicio y Cátedra de Clínica Gastroenterológica. Hospital Universitario de Caracas. Facultad de Medicina. Universidad Central de Venezuela. Caracas. Distrito Capital.

 

El Consenso Venezolano de Enfermedad por Reflujo Gastroesófágico (ERGE) se realizó con el objeto de proveer  guías para mejorar la identificación, el diagnóstico y el tratamiento de este trastorno en el país. Los coordinadores establecieron las líneas de consenso, basado en una revisión sistemática de la literatura médica de los últimos 15 años a partir de1995. Participaron 55 miembros con el aval de sus respectivas cátedras y sociedades locales de gastroenterología. Éstos revisaron y presentaron los temas con sus niveles de evidencia y grados de recomendación para discutirlos y votarlos en una reunión plenaria. Tras un informe final de los miembros, los coordinadores prepararon las declaraciones finales. El consenso concluyó que la enfermedad por reflujo gastroesofágico tiene una prevalencia estimada del 11,54% en Venezuela, a predominio del sexo femenino (Grado B). El diagnóstico es fundamentalmente clínico, basado en la presencia de síntomas típicos y/o atípicos, e incluso síntomas de alarma que sugieren alguna complicación (Grado B). La endoscopia es importante en la investigación de la presencia de esofagitis de reflujo y laringitis de reflujo (Grado B). Las otras pruebas diagnósticas como lo son la pHmetría esofágica de 24 horas con o sin impedancia intraluminal multicanal son importantes en los pacientes que no tienen esofagitis, tienen síntomas atípicos o cuando hay falla en la respuesta al tratamiento médico (Grado B). La radiología, manometría esofágica y el ultrasonido endoscópico no están indicados en el diagnóstico de la ERGE (Grado B). El objetivo del tratamiento es reducir la exposición ácida en el esófago y con esto: aliviar los síntomas, cicatrizar las lesiones en la mucosa esofágica, prevenir la recurrencia y las complicaciones. Los Venezuelan consensus on gastroesophageal reflux diseases 2 inhibidores de bomba de protones deberían ser la primera opción en el tratamiento en el síndrome de ERGE y en la esofagitis por reflujo tanto en la fase aguda como durante el mantenimiento, a dosis estándar o a la mitad de la dosis (Grado A). Los procinéticos actualmente son fármacos con un papel limitado en la ERGE. Estimulan la motilidad esofago - gástrica, aumentan el tono del esfínter esofágico inferior y aceleran el vaciamiento gástrico (Grado B). El tratamiento quirúrgico está indicado en pacientes seleccionados, en donde el abordaje por laparoscopia y las fundoplicaturas parciales tienen menos complicaciones (Grado B). El tratamiento endoscópico es controversial y no es recomendado por este consenso hasta que surjan nuevas técnicas o se perfeccionen las existentes. (Grado B). Palabras clave: Enfermedad de Reflujo Gastroesofágico, ERGE, Consenso, inhibidores de bomba de Protones, IBP.

 

Abstract

The Venezuelan Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) Consensus was carried out in order to provide guidelines to improve the identification, diagnosis and treatment of this illness in Venezuela. The coordinators established the consensus lines, based on a systematic revision of the medical literature of the last 15 years starting from 1995.

 

55 physicians participated with the support of their respective medical schools and local societies. They revised and presented the topics with their respective evidence levels and recommendation grades to discuss and vote them in a plenary meeting. After a final report of the members, the coordinators prepared the definitive declarations. The consensus concluded that GERD prevalence in Venezuela is 11,54%, higher in women than men (Grade B). The diagnosis is mainly clinical, based on the presence of typical and/ or atypical symptoms and alarm symptoms that may suggest the presence of complications (Grade B). Endoscopy is important when reflux esophagitis and laryngitis are present (Grade B). Other diagnostic tests as ambulatory 24 hours pH monitoring with or without multichannel intraluminal impedance are important in patients without esophagitis, with atypical symptoms or when there is flaw in the answer to the medical treatment (Grade B).

 

Radiology, esophageal manometry and endoscopic ultrasonography are not indicated in the diagnosis of GERD (Grade B). The objective of the treatment is to reduce the presence of acid in the esophagus and consequently: alleviate the symptoms and heal lesions in the esophagus mucosa to prevent recurrence and complications. Proton pump inhibitors should be the first option drug in the treatment of GERD syndrome and in esophagitis during the acute and the maintenance phase using standard or half dose (Grade A). So far, pokinetics are drugs with a limited use in GERD patients; they stimulate the esophagus/gastric motility, increase the tone of the lower esophagic sphincter and accelerate gastric emptying (Grade B). Surgical treatment is indicated in selected patients where laparoscopy and the partial fundoplication have less complplications (Grade B). Endoscopic treatment is controversial and is not recommended by this consensus until new techniques arise or the existent ones are perfected. (Grade B).

Keywords: Gastroesophageal Reflux Disease, GERD, Consensus, Proton Pump Inhibitors, PPI.

 

Introducción

El Consenso Venezolano de Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico tuvo su origen en agosto de 2010 con el objeto de mejorar el diagnóstico y el tratamiento en Venezuela y ofrecer recomendaciones para la identificación, el diagnóstico y el tratamiento del problema, basado en una revisión sistemática de la literatura médica por parte de expertos del país. El Consenso no pretende ser un documento obligatorio sino simplemente una guía para los médicos y profesionales de la salud que tienen a su cargo el manejo de pacientes con Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE) en Venezuela.

 

Metodología

El Consenso fue coordinado y desarrollado por las Cátedras de Clínica Gastroenterológica de la Escuela de Medicina Luis Razetti y José María Vargas, de la Facultad de Medicina de la Universidad Central de Venezuela y el Servicio de Gastroenterología del Hospital Universitario de Caracas. Se contó con la colaboración de la Sociedad Venezolana de Endoscopia Digestiva y de la Sociedad Latinoamericana de Neurogastroenterología. Los coordinadores lideraron el proceso y establecieron la metodología, que consistió en los aspectos siguientes: a) determinar los puntos de consenso o; b) proponer los representantes (miembros) de cada región, que debían ser gastroenterólogos involucrados principalmente en academia y/o líderes reconocidos en el tema de la ERGE; c) establecer los criterios de votación; d) liderar las reuniones de los miembros; e) participar en las votaciones y f) presentar y publicar los resultados del consenso.

 

Una vez determinados los candidatos por cada región, se les invitó a participar. De esta forma el consenso obtuvo 55 expertos entre los cuales se encontraban gastroenterólogos, otorrinolaringólogos y anatomopatólogos. A cada miembro del Consenso se le asignó un tema para revisar, con base en la experiencia y el conocimiento previo de cada uno de ellos en los diferentes temas. Fueron distribuidos en 5 comisiones.

 

Posteriormente, se realizó la reunión principal del Consenso en el Servicio de Gastroenterología del Hospital Universitario de Caracas el 29 de Enero de 2011, donde cada comisión liderada por un presidente y secretario, se reunieron presentando su revisión con los niveles de evidencia y grados de recomendación y se desarrolló la discusión y votación de cada punto. Tres semanas más tarde enviaron su informe final a los coordinadores generales, quienes prepararon el manuscrito final.

 

Búsqueda bibliográfica

Se realizó la búsqueda bibliográfica de los últimos 10 años desde 2000. Se consideraron los ensayos clínicos, las revisiones sistemáticas y generales, los meta análisis y cada uno de los estudios incluidos en éstos, sin restricción de idioma y correspondientes a adultos mayores de 18 años de ambos sexos. Una primera búsqueda se realizó en la página Cochrane, seguida de una búsqueda en MEDLINE, Cochrane Library, Lilacs, SCIelo, Bireme/BVS, considerando los estudios latinoamericanos y nacionales. Los términos de búsqueda fueron: Enfermedad de reflujo gastroesofágico, epidemiología, diagnóstico, síntomas, radiología, endoscopia, cromoscopia, magnificación, alta resolución, pHmetría, manometría, ultrasonido endoscópico, tratamiento médico, inhibidores de la bomba de protones, antihistamínicos H2 , antiácidos, sucralfato, tratamiento quirúrgico, combinaciones de cada uno de éstos. Los artículos fueron clasificados por los coordinadores, según el tema correspondiente, Asimismo se les solicitó complementar la búsqueda con los datos disponibles en Latinoamérica desde 1995, con el objeto de realizar una evaluación crítica de las recomendaciones actuales para la ERGE y tratar de compararlas con recomendaciones de diferentes países de Latinoamérica y el mundo–en caso de que dispusieran de ellas– utilizando publicaciones en revista médicas locales, así como en los libros de resumen de los congresos de gastroenterología, medicina interna, cirugía general y libros de texto. Finalmente, los coordinadores enviaron a cada miembro los criterios para la revisión de la literatura médica, que se enumeran a continuación.

 

Niveles de evidencia y grados de recomendación Se establecieron niveles de evidencia y grados de recomendación de acuerdo a la clasificación de los niveles de evidencia del Centro de Oxford para Medicina Basada en la Evidencia (Tabla 1). Grado A es “altamente recomendado” y corresponde a estudios de evidencia de nivel 1 (revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios o ensayos controlados aleatorios grandes con baja probabilidad de sesgo o sin sesgo).

 

Las recomendaciones grado A recibieron la aceptación uná- nime de los delegados del Consenso y no fueron sometidas a un proceso de votación formal.

 

Las recomendaciones grados B, C o D fueron aceptadas por consenso con votación.

 

Patrocinio

Galeno fue el laboratorio que brindó el soporte financiero para el Consenso. Ninguno de los representantes de este laboratorio farmacéutico tuvo injerencia directa o indirecta en el programa, en las discusiones, en las reuniones o en el desarrollo del Consenso, como tampoco en la elaboración de las guías de manejo de la ERGE.

 

Se presentan a continuación cada uno de los temas revisados por el Consenso con las conclusiones y el grado de recomendación en letra itálica y un breve resumen de la literatura médica. Finalmente, se presenta un algoritmo de diagnóstico y un tratamiento basado en las conclusiones.

 

Comisión 1: Definiciones, Epidemiologia y Fisiopatología Definiciones Las preguntas que vamos a responder en este capítulo son:

• ¿Cuál es la definición operativa de ERGE?

• ¿Cuál es la definición de Pirosis, Regurgitación y Dolor torácico no cardíaco (DTNC)?

• ¿Cuál es la historia natural de la ERGE?

• ¿Cuáles son sus complicaciones: estenosis, esófago de Barrett?

 

El grupo consideró que no puede haber un criterio de definición estándar para la enfermedad por reflujo gastroesofágico, porque la distinción entre el umbral del reflujo fisiológico y el reflujo patológico son arbitrarias, según los diferentes estudios realizados.

 

Los integrantes de la mesa, decidieron acoger como marco de definición de enfermedad por reflujo gastroesofágico, la establecida en el Consenso Latinoamericano basado en la evidencia sobre enfermedad por reflujo (publicado en European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2006), donde participaron 16 países y realizaron una amplia revisión usando Medline, Cochrane y Lilacs. Para el diagnóstico se identifican 221 estudios y de éstos se consideran 92 que cumplieron con criterios establecidos (ninguno latinoamericano). Los resultados se sintetizan en un meta-análisis expresado con intervalos de confianza de 95%. Se establecieron niveles de evidencia y grados de recomendación de acuerdo a la clasificación de Oxford. Dicho Consenso definió la ERGE de la siguiente manera1 .

 

ERGE: es una enfermedad recurrente relacionada con el reflujo retrógrado del contenido gástrico (con o sin contenido duodenal) al esófago o a los órganos adyacentes. Presenta un espectro variado de síntomas que deterioran la calidad de vida del paciente, con daño tisular macroscópico o microscó- pico (votación: 88,8% de acuerdo. Grado de recomendación B. Nivel de evidencia: 2c).

 

Pirosis: Según el taller realizado en Genval en 1999 sobre la ERGE, la pirosis es el síntoma primario de ERGE ocurriendo aproximadamente en un 75% de los pacientes14. EL término pirosis describe la sensación de ardor retroesternal, que va desde el apéndice Xifoides hasta la base del cuello2,3,4. Según Genval, este síntoma se presenta en el 40% de la población general; 7% de los adultos presentan pirosis 2 ó más veces a la semana y tiene un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes. Para el diagnóstico de ERGE debe estar presente dos ó más veces por semana, durante más de tres meses en el último año, no necesariamente de manera continua. (votación: 77.7% de acuerdo. Grado de recomendación B. Nivel de evidencia: 2a).

 

Regurgitación: es la sensación de retorno de contenido gástrico y/o esofágico hacia la boca o hipofaringe en forma espontánea2,3,4 (votación: 77,7% de acuerdo. Grado de recomendación B. Nivel de evidencia: 2c).

 

Dolor torácico no cardíaco: es el dolor recurrente en el tórax sin relación con enfermedad coronaria3,5 (votación: 88,8% de acuerdo. Grado de recomendación B. Nivel de evidencia: 2c).

 

Historia natural

En la historia natural de la ERGE existen dos virtuales modelos. En el primer modelo la ERGE es vista como una enfermedad progresiva, de manera que el paciente que hoy tiene enfermedad no erosiva y no recibe tratamiento, ma- ñana puede llegar a ser un paciente con enfermedad erosiva y candidato para el desarrollo de esófago de Barrett. Este espectro de la enfermedad ha sido contrastado con el segundo punto de vista de que la ERGE puede ser una enfermedad con diferentes categorías fenotípicas como la enfermedad no erosiva, la esofagitis erosiva y el esófago de Barrett. Desde este punto de vista fenotípico, la conversión de una manifestación de la enfermedad a otra es claramente excepcional y los sujetos permanecen generalmente en su categoría inicial. Datos disponibles, aunque limitados, sugieren que mientras los sujetos con ERGE pueden progresar a veces de la enfermedad no erosiva a la esofagitis erosiva (haciéndola una enfermedad no estrictamente categórica), las tasas informadas de progresión son relativamente bajas en un período de 20 años33.

 

La ERGE es una enfermedad crónica con síntomas episó- dicos variables y períodos de remisión. Hay pocos datos acerca de este tópico; los escasos estudios disponibles son difíciles de interpretar por la heterogeneidad de la pobblación y falta de acuerdo en la definición.

 

Es una enfermedad benigna, sin embargo, existe un impacto importante sobre la calidad de vida del paciente, con potenciales complicaciones. La gravedad y duración de los síntomas de la ERGE no se relacionan con la presencia y gravedad de las lesiones del esófago1,6,7. (Acuerdo 100%. Grado de recomendación B. Nivel de evidencia: 2c).

 

Complicaciones

Las complicaciones esofágicas reportadas son: hemorragia (menos de 2%), úlceras (5%), estenosis (1-20%), Esófago de Barrett (10-20%) y adenocarcinoma (menos de 1%)2,6,8,13. (votación: 100% de acuerdo. Grado de recomendación B. Nivel de evidencia: 2c).

 

Las manifestaciones extra-esofágicas son faringitis, laringitis, asma bronquial, erosiones dentales. (votación: 100% de acuerdo. Grado de recomendación B. Nivel de evidencia: 2c).

 

Estenosis esofágica: disminución del calibre de la luz del esó- fago. (votación: 100% de acuerdo. Grado de recomendación B. Nivel de evidencia: 2b).

 

Esófago de Barrett: sustitución parcial de las células del epitelio normal escamoso por células columnares en el esófago (metaplasia intestinal) de cualquier longitud que puede ser reconocido por endoscopia y confirmado por histología2,8-12. (Acuerdo 100%. Grado de recomendación B. Nivel de evidencia: 2b)

 

Epidemiología

La pregunta que vamos a responder en este capítulo es:

 

• ¿Cuál es la prevalencia de la ERGE en diferentes países y en nuestro entorno venezolano?

 

La ERGE es uno de los trastornos más frecuentes de la consulta médica. Según el Consenso de GENVAL la pirosis está presente en el 75% de los pacientes con ERGE. Este consenso muestra una gran variabilidad global de la prevalencia de la enfermedad, entre otras por causas metodológicas en los trabajos realizados14.

 

Según un estudio europeo multicéntrico realizado en 6 paí- ses en el 2009, que evaluó 373.610 pacientes que acudieron a consulta médica de atención primaria, encontró que 12.815 pacientes (3.4%) presentaron síntomas de ERGE. En los Estados Unidos el 7% de la población adulta refiere pirosis diaria, el 45% tiene diagnóstico endoscópico de esofagitis, el 10-20% presenta complicaciones, predominantemente Esófago de Barrett15.

 

En la búsqueda realizada por el Consenso Latinoamericano sobre la epidemiologia de ERGE, no se pudo hallar ningún otro dato confiable fuera de los provenientes de los estudios realizados en Brasil y Argentina1 .

 

Moraes-Filho y col. realizaron un trabajo que incluyó 22 ciudades de Brasil con una muestra de 13.959 individuos. Sus resultados fueron los siguientes: la pirosis estuvo presente en el 11,9% y la prevalencia de ERGE fue del 7,3%, siendo las mujeres y los adultos mayores de 55 años los más afectados. Los síntomas estaban relacionados con la ingesta de alimentos grasos y condimentados16.

 

Chiocca y cols evaluaron en Argentina a 1.000 individuos de 17 áreas del país, observando una prevalencia de síntomas de ERGE frecuentes (pirosis y regurgitación) en 23% de la población y una prevalencia de la enfermedad de 11,9%17.

 

En Venezuela, de los estudios relevantes encontramos el realizado por Faría y col, presentado como resumen de trabajos libres en el XXVII Congreso Panamericano de Enfermedades Digestivas Lima-Perú 2001. Evaluó 388 pacientes mediante una encuesta telefónica realizada en el área metropolitana de Caracas. La prevalencia de la pirosis fue del 35,3%, su presentación fue diaria en 4,8%, semanal en 8,7%, quincenal en 4,6%, mensual en 3,8% y ocasional en 13,1%. Los autores encontraron una relación importante de la ERGE y el hábito tabáquico y en menor cuantía con el hábito alcohólico18.

 

También en Venezuela, Veitía y col realizaron un trabajo publicado en GEN 2009 sobre la prevalencia de ERGE en la población venezolana; el método utilizado fue una encuesta elaborada en la consulta de esófago del servicio de gastroenterología del Hospital Vargas y aplicado en estudios de Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 30, número 1, 2011 5 prevalencia regional en el área metropolitana de Caracas y 7 estados del país en el año 2008. La muestra consistió en 1.318 individuos que presentaron una frecuencia de ERGE del 11,54%. Los síntomas cardinales fueron la pirosis y regurgitación; el sexo más afectado fue el femenino19. (votación: 77,7% de acuerdo. Grado de recomendación B. Nivel de evidencia: 2c)

 

Fisiopatología:

Las preguntas que vamos a responder en este capítulo son:

 

• ¿Cuáles son los principales mecanismos involucrados en la patogenia de la ERGE?

¿Qué es el esfínter esofágico inferior?

¿Qué papel juegan las Relajaciones Transitorias del EEI?

¿Cuáles son los factores defensivos?

¿Qué es el aclaramiento esofágico? ¿Cuáles son los factores agresivos?

¿Cuál es el rol de la Hernia del Hiato?

¿Qué factores de riesgo/protección se asocian a la ERGE?

 

La patogenia de la Enfermedad por Reflujo Gastro-Esofágico (ERGE) es multifactorial. El reflujo gastro-esofágico es una condición fisiológica, pero bajo determinadas circunstancias puede hacerse patológica, ocasionando una de las afecciones digestivas más frecuentes, la ERGE. La barrera anti-reflujo en la unión esófago-gástrica (UEG) es anatómica y funcionalmente compleja, pudiendo ser alterada por diferentes mecanismos24,25.

 

Los principales mecanismos involucrados en la patogenia de la ERGE son:

1. Relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior (RTEEI).

2. Alteraciones en la presión del EEI.

3. Alteración anatómica de la UEG, muchas veces vinculada a la existencia de hernia hiatal (HH).

4. Alteraciones en el aclaramiento esofágico (clearance).

5. Vaciamiento gástrico retardado

6. Factores defensivos de la mucosa esofágica alterados.

7. Incremento de los factores agresivos en la mucosa esofágica.

 

• Esfínter esofágico inferior (EEI) El EEI está constituido por 3 a 4 cm de músculo liso ubicado en extremo distal del esófago. Su presión normal en reposo varía entre 10 y 30 mmHg. Sólo una minoría de pacientes con ERGE tienen un EEI hipotensivo, con una presión menor a 10 mmHg. Cuanto más baja la presión del EEI, más severa es la ERGE. Múltiples factores pueden reducir dicha presión: distensión gástrica; alimentos tales como grasa, chocolate, cafeína, alcohol, cigarrillo; colecistoquinina; medicamentos. Los factores que pueden aumentar la presión son: gastrina, estimulación colinérgica, hipoglucemia. Junto al EEI, el diafragma y en particular las fibras estriadas situadas alrededor de la UEG, representan un elemento importante en la barrera anti-reflujo26.

 

• Relajaciones transitorias del EEI (RTEEI) Son las responsables de prácticamente todos los episodios de RGE en sujetos con EEI normotenso. Se diferencian de las relajaciones deglutorias normales por no estar asociadas a contracciones faríngeas, no se acompañan de peristalsis esofágica y duran más de 10 segundos. No todas las RTEEI se acompañarán de RGE. Son desencadenadas frecuentemente por distensión gástrica. Algunos alimentos pueden favorecerlas como las grasas, chocolate, alcohol, así como el cigarrillo. En su desencadenamiento participa un reflejo vasovagal iniciado por la distensión gástrica, lo que explica que los episodios de RGE sean más frecuentes en períodos post-prandiales. Se ha demostrado que es posible inhibirlas mediante la administración de agonistas de receptores tipo B del ácido gamma aminobutírico (baclofen). Esto podría constituirse en un nuevo tratamiento de la ERGE.

 

En la mayor parte de los pacientes, el proceso fisiopatológico resulta de un desbalance entre los factores defensivos y los factores agresivos.

 

• Factores defensivos:

La primera línea de defensa está representada por la barrera antireflujo, la cual está constituida por:

- El esfínter esofágico inferior (EII), el cual en condiciones normales solamente se relaja con la deglución.

- El diafragma crural o crura que es una estructura muscular que ayuda al EII a mantener la presión cuando se produce un aumento de la presión intraabdominal.

- El ángulo de His, producido por la entrada del esófago en el estómago y estructuras ligamentarias que ejercen efectos de sostén en la región esofago-gástrica.

 

Los tres mecanismos fundamentales por los cuales falla la función de barrera son los siguientes:

- Relajaciones transitorias del EEI (RTEEI), que es una caída abrupta de la presión del esfínter que lo vuelve hipotensivo por un lapso mayor de 5 minutos. Dicho mecanismo es producido por distensión del fundus gástrico y liberación subsiguiente de sustancias tales como el VIP y óxido ní- trico. Este mecanismo está involucrado en el 40% de los casos de reflujo.

- El reflujo por stress, el cual coincide con incrementos transitorios de la presión intragástrica y esta dado por una falla del diafragma crural. Este mecanismo es responsable del 20% de los casos.

- Por último el reflujo libre el cual se produce en el 20% de los casos y está representado por un EEI sumamente hipotensivo (presión menor de 4 mmHg).

 

La segunda línea de defensa está representada por el aclaramiento esofágico, significa limpiar el esófago del contenido refluido. En este punto es fundamental el rol de la motilidad esofágica representada por la peristalsis primaria y 6 secundaria para producir este aclaramiento. Sin embargo, actualmente se sabe que una peristalsis adecuada solamente produce el aclaramiento volumétrico, pero no el residual. De hecho la motilidad si bien produce un aclaramiento del volumen del acido refluido, parte de él queda adherido al epitelio, siendo las glicoproteínas de la saliva las que tienen el rol de producir la aclaración del ácido adherido al epitelio. En resumen la capacidad del esófago para eliminar el material refluido tiene dos fases: el aclaración del volumen y la aclaración del acido residual.

 

La tercera línea de defensa está dada por la resistencia epitelial, la cual está representada por la empalizada epitelial y por el rol protector de la capa de mucus.

Se divide en factores preepiteliales, epiteliales y postepiteliales.

 

- Factores preepiteliales son de poca importancia defensiva y entre estos están: la capa de moco, el bicarbonato y la capa acuosa.

 

- Factores epiteliales se subdividen en: estructurales y funcionales. Dentro de los estructurales están las membranas celulares y los complejos intercelulares y dentro de los funcionales: el transporte epitelial, los tampones intra e intercelulares y la proliferación de la capa basal29.

 

- Factores postepiteliales son: el flujo sanguíneo, el bicarbonato, el oxigeno, los nutrientes de arrastre y la dilución de los hidrogeniones.

 

• Factores agresivos. Están dados fundamentalmente por la calidad y cantidad del contenido refluido. Se sabe actualmente que el reflujo de acido y bilis, juntos, es más nocivo que el de cualquiera de ellos solos.

 

El retardo en el vaciamiento gástrico juega un papel ofensivo importante. Existen dos mecanismos fundamentales para ello: la disfunción peristáltica y el “re-reflujo” asociado a la Hernia Hiatal (HH). El retardo del vaciamiento gástrico provocaría un aumento del gradiente de presión gastro-esofágica, del contenido gástrico disponible para refluir y distensión gástrica prolongada que pueden desencadenar RTEEI28. (votación: 100% de acuerdo. Grado de recomendación B. Nivel de evidencia: 2b)

 

Hernia hiatal (HH): actualmente es considerada un factor agravante cuando coexiste con ERGE. De hecho, la hernia hiatal que tiene una prevalencia aproximadamente de 50% en sujetos mayores de 50 años, puede no estar asociada al reflujo, pero si lo está, se considera agravante ya que modifica la anatomía y fisiología del mecanismo antireflujo. En ocasiones, una hernia hiatal puede actuar como reservorio de material con contenido ácido que refluirá al relajarse el EEI (“re-reflujo”). La HH también facilitaría las RTEEI23,27 (votación: 100 % de acuerdo. Grado de recomendación B. Nivel de evidencia: 2b).

 

• Factores de riesgo y protección

 

Tabaquismo: Disminuye la presión del EEI y el efecto neutralizante del ácido de la saliva21. (votación: 100 % de acuerdo. Grado de recomendación B. Nivel de evidencia: 3a)

 

Alcohol: Aunque algunos estudios presentan asociación entre el consumo de alcohol y los síntomas de la ERGE, los estudios prospectivos de mayor tamaño y multicéntricos realizados en diversos países no confirman esta asociación6,30. (votación: 88,8% de acuerdo. Grado de recomendación B. Nivel de evidencia: 2b).

 

Medicamentos: Existe un grupo heterogéneo de medicamentos que se asocian a ERGE7,31. Algunos medicamentos disminuyen la presión del EEI como son los bloqueadores de los canales del calcio, anticolinérgicos, aminofilinas, nitratos, Beta adrenérgicos, barbitúricos, diazepam, dopamina, teofilina. Otros aumentan la presión como los alfa-adrenérgicos, antiácidos, metoclopramida, domperidona y la prostaglandina F2. Otros disminuyen el tránsito gastrointestinal (opiáceos y esteroides). El consumo de ácido acetilsalicílico y otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE) está relacionado con erosiones esofágicas o con el desarrollo de estenosis, aunque su contribución en la patogenia de la ERGE no está clara32. (votación: 100% de acuerdo. Grado de recomendación B. Nivel de evidencia: 2b).

 

Hormonas: En este grupo existen unas que aumenta la presión como son la gastrina y la motilina y otras que la disminuyen como son: colecistoquinina, estrógenos/progesterona, glucagon, somatostatina y secretina. (votación: 100% de acuerdo. Grado de recomendación B. Nivel de evidencia:

 

2b). Comisión 2: Diagnóstico: Clínico, radiológico, endoscópico, histológico.

 

La Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE) se caracteriza por regurgitación y pirosis asociadas con reflujo proveniente del estómago, sumado a las posibles complicaciones, como esofagitis erosiva, estenosis esofágica, Esófago de Barrett y adenocarcinoma, así como alteración de la calidad de vida, que exigen que la ERGE tenga diagnóstico preciso.

 

Diagnóstico clínico: El diagnóstico de ERGE es fundamentalmente clínico, dado por la presencia de los síntomas típicos de pirosis y regurgitación34, independientemente de la frecuencia (votación: 100% de acuerdo; Grado de recomendación B. Nivel de evidencia: 2b, 2c, 3a, 3b). Los síntomas son típicos y atípicos.

 

Los síntomas típicos están dados por pirosis y regurgitación, independientemente de su presentación (votación: 100% de acuerdo; Grado de recomendación D). En relación a la frecuencia de los síntomas típicos, la literatura internacional revisada reporta que la pirosis se presenta con una frecuencia promedio del 70%34,35 (votación: 100% de acuerdo; Grado de recomendación B, nivel de evidencia 2a – 2b). Durante el desarrollo de la discusión se encontró acuerdo del 100%, en base a la experiencia clínica de los expertos del consenso que en Venezuela, el síntoma más frecuente es la regurgitación (Grado de recomendación D).

 

Las manifestaciones atípicas por consenso de mesa se definieron como manifestaciones extra-esofágicas, considerando el consenso de Montreal36. Estas manifestaciones extraesofágicas son: dolor torácico, disfonía, tos nocturna y potencialmente en base a la literatura apnea del sueño, laringitis, erosiones dentales. (votación: 100% de acuerdo; Grado de recomendación D).

 

Diagnostico radiológico La radiología en base a los datos disponibles en publicaciones internacionales, no tiene evidencia que justifique su uso diagnóstico en la práctica clínica de rutina37,38 (evidencia tipo 2 c). En la literatura nacional, no hay estudios que determinen la sensibilidad y especificidad de la radiología en el diagnóstico de ERGE. En la discusión los expertos no utilizan la radiología como método diagnóstico (consenso de mesa 100%).

 

Diagnóstico endoscópico

La endoscopia tiene su indicación en pacientes con diagnóstico de ERGE cuando hay síntomas persistentes o progresivos de la enfermedad a pesar del tratamiento adecuado, disfagia u odinofagia, pérdida de peso involuntaria > 5%, hemorragia gastrointestinal o anemia, estenosis o úlcera en estudios radiológicos, cuando existen síntomas extraesofágicas de ERGE o sospecha de Esófago de Barrett.

 

En algunas publicaciones se ha planteado la realización de la endoscopia en pacientes con ERGE que requieren IBP en forma continua, en especial luego de la recurrencia de síntomas al interrumpirse el tratamiento.

 

Se deben considerar los puntos en contra de la endoscopia digestiva como los riesgos físicos potenciales, los costos y el acceso limitado al procedimiento. Además, existen escasos resultados de investigación que sugieran que la realización temprana de la EGD ejerza un efecto favorable sobre el tratamiento, la evolución o la calidad de vida de los pacientes con síntomas característicos de ERGE sin signos de alarma.

 

Existen diversas formas de clasificación para la gravedad de la esofagitis erosiva por reflujo y las complicaciones asociadas, como la de Los Angeles y la de Savary-Miller modificada (esta última se emplea predominantemente en Europa). Estas clasificaciones se utilizaron en primera instancia en estudios clínicos para evaluar la eficacia de la terapia médica como tratamiento de la esofagitis por reflujo. No obstante, resultan útiles en la práctica clínica para documentar la gravedad de la enfermedad.

 

La clasificación de Los Angeles muestra varias ventajas. Es confiable y cuando se emplea, la gravedad de la esofagitis se correlaciona con el grado de exposición esofágica al ácido determinada por la evaluación del pH de 24 horas.

 

En caso de diagnóstico de esofagitis por medio del estudio endoscópico, deben obtenerse muestras de la mucosa en caso de compromiso inmunitario, úlceras irregulares o profundas, esofagitis de distribución proximal, presencia de masas o nódulos y estenosis irregular o de apariencia maligna.

 

La endoscopia suele realizarse como parte de la evaluación prequirúrgica en pacientes que serán sometidos a cirugía antirreflujo, para la colocación de un sistema de evaluación de ph inalámbrico.

 

Indicaciones de la endoscopia digestiva superior estándar

• Síntomas frecuentes (más de 3 veces por semana) y/o de duración prolongada39;

• Falta de respuesta al tratamiento médico40;

• Síntomas de alarma (disfagia progresiva; pérdida de peso; hematemesis; melena)35,40. Grado de recomendación A, nivel de evidencia 1a.

 

En la discusión de los expertos se concluye dar relevancia a la frecuencia y duración de síntomas para realizar la endoscopia digestiva superior.

 

La endoscopia digestiva superior es el procedimiento de elección para determinar el compromiso de la mucosa esofágica y de la hipofaringe (como complicación local) en la ERGE y determinar el pronóstico de la enfermedad una vez establecido el daño mucosal.

 

La endoscopia digestiva superior estándar sin hallazgos endoscópicos de esofagitis no excluye la ERGE. 60% de pacientes con síntomas de reflujo gastroesofágico no tienen hallazgos endoscópicos40 (recomendación A / evidencia 1a). Los hallazgos endoscópicos de esofagitis erosiva se establecen de forma objetiva con la clasificación de los Ángeles41; los expertos del consenso consideran que esta clasificación no incluye las complicaciones de la ERGE como son estenosis y esófago de Barrett.

 

En el consenso se discute que para el diagnóstico de esó- fago de Barrett, la endoscopia de alta definición, magnificación y cromoscopia con colorantes vitales o cromoscopia electrónica permite la evaluación del patrón mucosal y toma de biopsia.

 

La endoscopia de alta definición, magnificación e imagen espectral FICE y la imagen de banda estrecha NBI, permiten la visualización de hallazgos mínimos en la ERGE, como la alteración de los plexos capilares subepiteliales, que plantea una posibilidad diagnóstica de esofagitis de cambios mínimos42,43.

 

Diagnóstico histológico

Los pacientes con síntomas de ERGE y diagnóstico endoscópico de esofagitis mediante la clasificación de los Ángeles, no tienen indicación de estudio morfológico. No hay trabajos publicados en la literatura nacional. Los trabajos internacionales44 publicados tienen un acuerdo de 100%, grado de recomendación B con nivel de evidencia 2c.

 

La biopsia se realiza para documentar las complicaciones (esófago de Barrett o tumor), además de identificar la coexistencia de infección45,46.

 

Comisión 3: Diagnostico: pHmetría, impedancia, manometría, ultrasonido endoscópico, extraesofágico. 8

 

PHMETRIA: Allison47 introdujo el término “esofagitis de reflujo” en 1946, reconociendo que los jugos gástrico irritativos eran refluidos desde el estómago al esófago. Los médicos se fueron familiarizando con el espectro de la ERGE, encontrando que muchos pacientes con síntomas de reflujo no tenían evidencia patológica o endoscópica de esofagitis por lo que era necesario otro abordaje diagnóstico.

 

Spencer48 fue el primero que describió la técnica de monitoreo continuo del pH intraesofágico usando un electrodo de cristal. Luego Johnson y DeMeester fueron los primeros en estudiar voluntarios sanos y pacientes sintomáticos y analizar la exposición al acido cuantitativamente.

 

Con el tiempo la pHmetría esofágica se ha hecho técnicamente amigable con los pacientes y médicos con múltiples aplicaciones en la evaluación y manejo de pacientes con ERGE49-55.

 

La pHmetría ambulatoria debe ser considerada en la evaluación de pacientes con:

1.- Síntomas típicos de ERGE (pirosis y regurgitación) con endoscopia normal quienes no han respondido a la terapia antisecretora.

 

2.- Sintomas atípicos de ERGE (para diagnóstico inicial o después de un ensayo terapéutico).

- Dolor torácico no cardiogénico

- Síntomas pulmonares (tos, asma, neumonía recurrente por broncoaspiración) - Síntomas otorrinolaringológicos (ronquera, laringitis).

- Otros síntomas atípicos en los cuales la ERGE es considerada (dispepsia funcional, eructos, hipo, dolor epigástrico).

 

3.-Falla en la respuesta a la terapia médica.

 

4.-Evaluacion preoperatoria para confirmar ERGE.

 

5.-Seguimiento:

- Terapia médica (aseverar la eficacia de un tratamiento dado, particularmente en esófago de Barrett).

- Terapia quirúrgica (evaluación pre y postoperatoria). (Acuerdo 100%. Grado de recomendación B. Nivel de evidencia: 2b).

 

El consenso consideró que pHmetría esofágica durante 24 horas daba la medición más objetiva del reflujo gastroesofágico anormal, considerando que el índice de DeMesteer sigue siendo de utilidad para el diagnóstico de enfermedad de reflujo.

 

Se considera que esta prueba es la mejor disponible, aunque con algunas reservas, dada la variabilidad inter e intra individual de sus hallazgos considerando también que sólo evalúa los reflujos ácidos49-55. (votación: 100% de acuerdo; Grado de recomendación B. Nivel de evidencia: 2b).

 

La pHmetría permite la determinación de un subgrupo de pacientes con enfermedad de reflujo denominados pacientes con esófago hipersensible, ya que permite correlacionar la presencia de síntomas con los episodios de reflujo. (votación: 100% de acuerdo; Grado de recomendación B. Nivel de evidencia: 2b)

 

IMPEDANCIA: La pHmétría con impedancia intraluminal multicanal es el patrón de oro para la evaluación de pacientes con enfermedad de reflujo gastroesofágico56 (votación: 100% de acuerdo; Grado de recomendación B. Nivel de evidencia: 2c).

 

La pHmetría con impedancia permite determinar otras variables como: tipo de reflujo (ácidos y no ácidos), estado físico del reflujo (líquido, gas o mixtos), presencia de reflujos proximales y el aclaramiento esofágico57 (votación: 100% de acuerdo; Grado de recomendación B. Nivel de evidencia: 2b).

 

MANOMETRIA: Los datos de Richter58 sugieren que, si se utiliza la manometría como prueba diagnóstica de ERGE, 42% de los individuos con patología permanecerían sin diagnóstico y 16% de los individuos sanos serían diagnosticados como presentando ERGE.

 

La manometría no tiene indicación para el diagnóstico de enfermedad de reflujo gastroesofágico (votación: 100% de acuerdo; Grado de recomendación B. Nivel de evidencia: 2c).

 

La manometría esofágica tiene indicaciones limitadas en ERGE: Investigar la motilidad esofágica en pacientes seleccionados que se consideran candidatos a cirugía antirreflujo, con la finalidad de ayudar al cirujano a definir el plan óptimo de tratamiento. Puede necesitarse manometría esofágica para identificar acalasia o escleroderma; en presencia de alguna de esas dos patologías la cirugía podría ser inapropiada o podría estar indicado un procedimiento alternativo para determinar la ubicación precisa del esfínter esofágico inferior y así permitir una colocación exacta del electrodo de pH.59-61 (votación: 100 % de acuerdo; Grado de recomendación B. Nivel de evidencia: 2c).

 

La manometría con impedancia permite la evaluación del aclaramiento esofágico59,60 (votación: 100% de acuerdo; Grado de recomendación D. Nivel de evidencia:

 

4). EXTRAESOFÁGICA: La evaluación de los pacientes con signos y síntomas extraesofágicos se realiza a través de la historia clínica, videolaringoscopia, pHmetría de mínimo dos electrodos y videoendoscopia con test de sensibilidad62-73 (Grado A/Nivel 1c).

 

El pasaje del contenido gástrico hacia el segmento laringofaríngeo implica un tráfico retrógrado a través del esófago, el reflujo laringofaríngeo es considerado como una variación o forma atípica de la enfermedad de reflujo gastroesofágico presentando sintomatología exclusivamente extraesofágica, laringofaringea y/o traqueobronquial. Los síntomas extraesofágicos de reflujo descritos son disfonía, globus faríngeo, exceso de secreción mucosa en faringe o goteo postnasal, tos crónica, carraspeo y disfagia.

La videolaringoscopia nos permite evaluar los signos del reflujo faringolaríngeo62-73(Grado A/Nivel 1c).

 

Los signos de reflujo faringolaríngeo observados a través de la videolaringoscopia son: edema subglótico, hiperemia y edema laríngeo difuso, secreción mucosa viscosa en glotis posterior, leucoplasia, pseudosulco de cuerdas vocales, estenosis subglótica, granuloma del proceso vocal, carcinoma laríngeo, laringoespasmo paroxístico, degeneración polipoidea de cuerdas vocales, hiperemia y edema interaritenoideo y paquidermia interaritenoidea.

 

La videoendoscopia con test de sensibilidad nos permite evaluar el umbral de respuesta laríngea al estímulo de presión aéreo62-73 (Grado A/ Nivel 1c).

 

Los sujetos con reflujo faringolaríngeo presentan un mayor umbral de respuesta laríngea al estímulo con el test de sensibilidad (estimulador sensorial de pulso de aire) que los sujetos normales.

 

Existe una correlación positiva y significativa entre la presencia de disfonía e inflamación orofaríngea en pacientes con reflujo y el test de sensibilidad.

 

ULTRASONIDO ENDOSCOPICO

 

El ultrasonido endoscópico es una herramienta diagnóstica muy importante en el manejo de muchas enfermedades gastrointestinales, por eso se quiso incluir en el caso del diagnóstico y manejo de ERGE74-76 :

 

El Ultrasonido endoscópico en el diagnóstico de ERGE no tiene ninguna utilidad demostrada hasta el momento.

 

El ultrasonido endoscópico ha demostrado ser útil en el manejo de algunas de las complicaciones de la ERGE entre esas tenemos:

 

Estadificación T y N de tumores del tercio inferior del esófago y de la unión esofago - gástrica en casos de pacientes con ERGE. (Grado de recomendación A. Nivel de evidencia 1a).

 

Evaluación de pacientes con diagnóstico de Esófago de Barrett con displasia de alto grado y presencia de nódulos con la posibilidad de ser candidatos a resección endoscópica (votación: 100% de acuerdo; Grado de recomendación B. Nivel de evidencia 2a).

 

Evaluación de pacientes con ERGE que a la endoscopia presenten estenosis. (votación: 100% de acuerdo; Grado de recomendación D . Nivel de evidencia

 

5). Comisión 4: Tratamiento médico: Estilo de vida, antiácidos, antagonistas receptores H2, inhibidores de la bomba de protones, procinéticos.

 

El objetivo del tratamiento de la enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE) es reducir la exposición ácida en el esófago y con esto: aliviar los síntomas, cicatrizar las lesiones en la mucosa esofágica, prevenir la recurrencia y las complicaciones.

 

Estilo de vida

Con la evidencia disponible sabemos que un paciente con ERGE puede beneficiarse de ciertas modificaciones de su estilo de vida aunque por sí solas no son capaces de controlar los síntomas en la mayoría de los pacientes77.

 

Recomendaciones:

B) Se deberían interrogar los diferentes factores de riesgo que desencadenan o agravan los síntomas.

 

B) Hay que aconsejar a los individuos con sobrepeso, obesidad y/o fumadores, para modificar estos factores de riesgo de Reflujo Gastroesofágico.

 

B) Sustituir los medicamentos que empeoran la ERGE.

 

C) Aconsejar evitar alimentos, bebidas, comidas copiosas y/o ricas en grasas que puedan exacerbar los síntomas de ERGE.

 

C) Deberían practicar ejercicio físico con regularidad, por lo menos durante 30 minutos al día, evitando ejercicio físico intenso.

 

C) Recomendar evitar acostarse antes de dos horas después de la última ingesta de comida, dormir acostados sobre su lado izquierdo y elevar la cabecera de la cama no menos de 30cm.

 

Antiácidos (AA)

 

Han demostrado aliviar los síntomas de reflujo gastroesofá- gico (RGE) por la neutralización de la secreción ácida y por otros mecanismos desconocidos.

 

En  dos estudios los AA demostraron ser más eficaces que el Placebo en pacientes con ERGE y/o Esofagitis. Comparados con los antagonistas de los Receptores H2 (ARH2) éstos son más rápidos y más eficaces que los AA en aliviar los síntomas de RGE y en cicatrizar la esofagitis78,79.

 

Tienen como efectos adversos o colaterales: estreñimiento, diarrea, vómitos y/o flatulencia, además disminuyen la absorción de algunos fármacos.

 

Se pueden utilizar a demanda solos o combinados, para controlar los episodios leves de pirosis. (votación: 100% de acuerdo, Recomendación B, Evidencia 2c).

 

Antagonistas de los Receptores H2 (ARH2)

Son anti secretores del ácido gástrico que actúan bloqueando el receptor de la Histamina en la célula parietal. Los ARH2 que se conocen y se utilizan frecuentemente son: Cimetidina, Ranitidina, Famotidina, Nizatidina y Roxatidina. En el tratamiento empírico de la ERGE han demostrado ser más eficaces que el placebo, en la remisión de la pirosis y en la mejoría general de los síntomas no son mejores que los inhibidores de la bomba de protones. El tratamiento de mantenimiento continuo por 24-48 semanas a la mitad de la dosis demostró ser superior a los AA en mantener curada la esofagitis y en prevenirla80.

 

En el tratamiento intermitente y a demanda demostraron ser eficaces en el control de los síntomas de la 10 ERGE81. Son fármacos bien tolerados pero en raras ocasiones tienen como efectos adversos o colaterales ginecomastia, citopenias, alteración de la función hepática y reacciones de hipersensibilidad. (Recomendación A, Estudios 1b).

 

Los ARH2 han demostrado que en el tratamiento agudo del síndrome típico de ERGE y la esofagitis por reflujo son más eficaces que el placebo. Los ARH2 en el tratamiento a corto plazo del síndrome típico de ERGE en doble dosis son de similar eficacia que a la dosis estándar.

 

Los ARH2 en el tratamiento continuo a largo plazo con la dosis estándar o con la mitad son de similar eficacia en prevenir las recidivas de la esofagitis. Los ARH2 en el tratamiento a demanda o intermitente son eficaces en prevenir las recidivas de la ERGE típica.

 

(votación: 100% de acuerdo, Recomendación B, evidencia 2c)

 

En la fase aguda del síndrome típico de la ERGE y de la esofagitis por reflujo son una opción en el tratamiento con dosis estándar y en el mantenimiento con dosis estándar o a la mitad de ésta.

 

Para el control de los síntomas crónicos de reflujo se pueden emplear pautados en demanda o intermitentes.

 

Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP)

Son antisecretores de la secreción de ácido gástrico que actúan en la bomba de protones de la célula parietal bloqueando la enzima H+P+ATPasa. Se utilizan y se encuentran disponibles: Omeprazol, Lansoprazol, Rabeprazol, Pantoprazol y Esomeprazol. Se recomiendan en ayunas antes del desayuno para mejor efecto. Se consideran dosis estándar: Omeprazol 20mg, Lansoprazol 30mg, Rabeprazol 20mg, Pantoprazol 40mg y Esomeprazol 40mg.

 

En el tratamiento empírico de la ERGE demostraron ser más eficaces que el placebo en la remisión de la pirosis y en la mejoría general de los síntomas, así como también en la enfermedad de reflujo no erosiva82. En disminuir persistencia de la esofagitis fueron superiores al placebo con el tratamiento a las 4 y 8 semanas.

 

En el control de la pirosis, la curación de las lesiones o en su recidiva no hay diferencias significativas entre: Omeprazol, Lansoprazol, Rabeprazol y Pantoprazol83,84.

 

En esofagitis severa por reflujo el Esomeprazol ha demostrado mejor eficacia que Omeprazol, Lansoprazol y Pantoprazol a dosis convencionales85-89 aunque algunas evidencias recientes señalan iguales ventajas del Pantoprazol Magnésico.

 

En las esofagitis curadas, el tratamiento de mantenimiento es mejor que el placebo en prevenir tanto las recidivas sintomáticas como la esofagitis. A la mitad de las dosis estándar también son más eficaces que el placebo pero no mejor que la dosis estándar.

 

En el manejo crónico de los pacientes con ERGE y esofagitis leve el tratamiento en demanda o intermitente no es igual de eficaz que el continuado pero es una alternativa81,90. Desde el punto de vista de coste-efectividad parecen ser razonables91 pero no para la esofagitis severa.

 

Son fármacos bien tolerados pero tienen como efectos adversos o colaterales: náuseas, diarrea, cefalea y muy rara vez alteración de la función hepática, reacciones de hipersensibilidad, citopenias, déficit de vitamina B12 y a largo plazo se han asociado a gastritis atrófica y un mayor riesgo de fracturas con dosis altas y por períodos prolongados.

 

Estudios 1a

 

En el tratamiento a corto plazo del síndrome típico de ERGE y de la esofagitis por reflujo son más eficaces que el placebo.

 

Desde el punto de vista clínico no parece haber diferencias entre los diferentes IBP.

 

En el tratamiento continuo a largo plazo para prevenir las recidivas de la esofagitis, las dosis estándar y a la mitad son eficaces pero la dosis estándar es superior.

 

En el control de los síntomas típicos de ERGE en demanda o intermitentes son eficaces.

 

En el control de la esofagitis severa en demanda o intermitentes no son eficaces aunque podrían serlo en las leves.

Recomendaciones

A) En el síndrome típico de ERGE y de la esofagitis por reflujo el tratamiento debería ser con dosis estándar y mantenimiento con dosis estándar o a la mitad.

 

B) Para controlar los síntomas típicos de reflujo y de esofagitis leve, el tratamiento a largo plazo en demanda o intermitente se puede utilizar.

 

A) En esofagitis severa el tratamiento debe ser en forma continua. Comparación de IBP contra ARH2

 

En la remisión de la pirosis y en la mejoría general de los síntomas el tratamiento empírico a corto plazo de ERGE, los IBP son más eficaces que los ARH2.

 

Para prevenir la esofagitis o sus síntomas, el tratamiento continuo de mantenimiento a dosis estándar y reducida a la mitad los IBP son más eficaces que los ARH2.

 

Evidencias según estudios

1a) El tratamiento a corto plazo del síndrome típico de ERGE y de esofagitis por reflujo, los IBP son más eficaces que ARH2.

1a) Para prevenir recaídas de la esofagitis, el tratamiento continuo a largo plazo es más eficaz IBP a dosis estándar y a la mitad.

1b) En el control de los síntomas del síndrome típico de ERGE el tratamiento con IBP en demanda o intermitente es más eficaz.

 

Recomendaciones de IBP vs ARH2

A) Los IBP deberían ser la primera opción en el tratamiento en el síndrome de ERGE y en la esofagitis por reflujo, tanto en la fase aguda como durante el mantenimiento, a dosis estándar o a la mitad de la dosis.

 

B) Los ARH2 pueden ser una opción en el tratamiento de mantenimiento en el síndrome de ERGE y síntomas leves o infrecuentes.

 

PROCINÉTICOS:

Actualmente son fármacos con un papel limitado en la ERGE. Estimulan la motilidad esofago - gástrica, aumentan el tono del esfínter esofágico inferior y aceleran el vaciamiento gástrico.

 

En Síndrome de Reflujo Extra Esofágico: En el tratamiento a corto plazo los IBP son más eficaces que el placebo para el dolor torácico inducido por el Reflujo Gastroesofágico.

 

En adultos no hay evidencias suficientes para concluir que el tratamiento de la ERGE con IBP a largo plazo sea eficaz para aliviar la tos asociada con ERGE (1a).

 

En adultos no hay evidencias suficientes para concluir que el tratamiento de la ERGE con IBP a largo plazo sea eficaz para aliviar los síntomas en el reflujo laríngeofaríngeo92-93 (1a).

 

En adultos no hay evidencias suficientes para concluir que el tratamiento de la ERGE con IBP a largo plazo sea eficaz para aliviar los síntomas de asma (1a).

 

Recomendaciones

A) En el dolor torácico, tanto en la fase aguda como en la de mantenimiento, los IBP deberían ser la primera opción de tratamiento.

 

B) Los pacientes con síndromes extraesofágicos establecidos, se deberían tratar con IBP con doble dosis durante un tiempo prolongado.

 

Comisión 5: Tratamiento endoscópico, quirúrgico abierto, laparoscópico y cirugía robótica.

 

1. QUIENES SON LOS PACIENTES QUE AMERITAN CIRUGIA ANTIRREFLUJO O PROCEDIMIENTO ENDOSCOPICO PARA ERGE?

 

El tratamiento endoscópico y quirúrgico en ERGE es controversial; consideramos que estas recomendaciones van orientadas a la selección adecuada del paciente basado en la literatura revisada.

 

a. Pacientes que responden adecuadamente al tratamiento médico con manifestaciones esofágicas y que presentan efectos adversos a la terapéutica (Grado de recomendación A, Evidencia 1a). Se ha demostrado que los pacientes que no responden satisfactoriamente al tratamiento mé- dico con IBP tienen mayor probabilidad de falla al tratamiento quirúrgico (votación: 100% de acuerdo, Grado de recomendación B, Evidencia 2a).

 

b. Pacientes adecuadamente informados con poca adherencia al tratamiento farmacológico y que manifiestan deseo de otra opción terapéutica94. (votación: 100% de acuerdo, Grado de recomendación B, Evidencia 2a).

 

c. Pacientes jóvenes que manifiesten no estar dispuestos a mantener tratamiento farmacológico a largo plazo94. (votación: 100% de acuerdo, Grado de recomendación B, Evidencia 2a).

 

d. Pacientes jóvenes que presenten estenosis péptica recurrente94. (votación: 100% de acuerdo, Grado de recomendación B, Evidencia 2a).

 

e. Pacientes con ERGE que no mejoran con el tratamiento médico y que lo condicionan a enfermedades asociadas (asma bronquial, disfonía, infecciones respiratorias, regurgitaciones nocturnas) las cuales empeoran su calidad de vida94 (votación: 100% de acuerdo, Grado de recomendación B, Evidencia 2a).

 

f. Paciente con ERGE y hernia hiatal (> 2cm ) en las que el tratamiento médico fracasa.

 

g. Paciente con síntomas severos de ERGE con dependencia de dosis elevadas y ascenso de IBP. (votación: 70% de acuerdo, Grado de recomendación B, Evidencia 2c).

 

h. En pacientes con obesidad mórbida con indicación quirúrgica para ERGE, se sugiere como tratamiento quirúrgico definitivo cirugía bariátrica (By pass gástrico)95 (Grado de recomendación A, Evidencia 1a).

 

2. Procedimientos Endoscopicos en ERGE

 

La medicina basada en evidencia sugiere que tanto la respuesta clínica como las complicaciones que se presentan en los procedimientos endoluminales terapéuticos para ERGE (Endocinh®, Plicator®, Biopolimeros, Stretta®, Esophyxtif® y otros) no aportan datos que nos permitan recomendarlos y su indicación debe estar restringida para ser realizados por médicos entrenados y centros especializados o como parte de ensayos controlados. Se esperará hasta la aparición de nuevas técnicas endoscó- picas terapéuticas o perfeccionamiento de las existentes95. (votación: 100% de acuerdo, Grado de recomendación B, Evidencia 3a).

 

3. Procedimientos Quirurgicos en ERGE

a. Cirugía Abierta vs Cirugía laparoscópica Basado en las evidencias disponibles, la funduplicatura laparoscópica debe ser preferida sobre la técnica abierta.

 

La funduplicatura laparoscópica está asociada a una menor estadía hospitalaria y a un reintegro precoz a las actividades cotidianas del paciente, igualmente a un menor número de complicaciones postoperatorias inmediatas, sin embargo no hay diferencias significativas a largo plazo en términos de la mejoría de los síntomas de la ERGE, nuevamente uso de IBP, calidad de vida y control objetivo del reflujo95. (votación: 100% de acuerdo, Grado de recomendación B, Evidencia 3a).

 

b. Funduplicatura Parcial vs Total.

La funduplicatura parcial está asociada a menos disfagia postoperatoria y menor número de reintervenciones. Sin embargo, la satisfacción para el paciente y el control de los sín- 12 tomas de ERGE es similar comparado con la funduplicatura total95 (votación: 100% de acuerdo, Grado de recomendación B, Evidencia 3a).

 

Existen controversias en cuanto a la técnica de la funduplicatura, sea total o parcial, debido a escasos trabajos de seguimiento a largo plazo; sin embargo la funduplicatura total es la técnica más utilizada por los cirujanos95. (Acuerdo 100%, Grado de recomendación B, Evidencia 3a).

 

La revisión sistemática de la literatura indica que la cirugía robótica es una alternativa factible y segura al tratamiento quirúrgico de la ERGE. Sin embargo, ya que carece de ventajas obvias con respecto al tiempo operatorio o estancia hospitalaria, tiene sus limitaciones para su aplicación en la ERGE96. (Grado de recomendación A, Evidencia 1a).

 

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